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Fonctionnement d’une mutuelle : à quoi ça sert ?

La mutuelle d’entreprise est obligatoire pour les salariés depuis 2016, mais son fonctionnement n’est pas toujours évident à comprendre. Focus sur le mode de fonctionnement d’une complémentaire santé ainsi que son utilité. 👇

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Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Définition d’une mutuelle

Pour faire simple, une mutuelle, c’est une couverture santé qui vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Depuis 2016, les entreprises ont pour obligation de couvrir leurs salariés via une assurance santé collective.

L’objectif pour l’adhérent ? Diminuer (voire supprimer) le reste à charge.

La complémentaire santé couvre ses adhérents en contrepartie d’une cotisation. Les remboursements de la mutuelle couvre au minimum les prestations du panier de soins (frais optiques, prothèses dentaires et auditives, ticket modérateur, forfait hospitalier). 

Mais pas uniquement. Certaines garanties permettent aussi aux adhérents une couverture santé de confort (chambre particulière à l’hôpital, médecines douces, etc…)

Mutuelle ou complémentaire santé : quelles différences ?

Dans le langage courant, mutuelle et complémentaire santé sont confondus. Pourtant, les deux notions sont différentes.

👉 La complémentaire santé désigne le contrat conclu entre le professionnel (mutuelle ou assureur santé) et un souscripteur (l’entreprise ou l’assuré directement).

👉 La mutuelle est l’organisme qui propose une complémentaire santé. Contrairement à l’assureur santé qui s’appuie sur le code des assurances, la mutuelle est régie par le code de la mutualité.

Quel est le mode de fonctionnement d’une mutuelle ?

Mutuelle collective et individuelle : des fonctionnements différents

On parle de contrat collectif lorsqu’une entreprise souscrit une complémentaire santé pour ses salariés. En général, l’employeur fait en sorte de souscrire un contrat qui réponde aux besoins de la majorité des salariés. 

Et l’avantage n’est pas anodin pour le salarié : son employeur prendra en charge au moins 50 % de sa cotisation mensuelle. 💥 

A contrario, la mutuelle individuelle a un fonctionnement différent. Elle est souscrite directement par l’assuré et celui-ci assume seul la charge de sa cotisation mensuelle. En revanche, il pourra choisir son assurance santé. 

Mutuelle et régime obligatoire : principe de fonctionnement

Dans le jargon de la couverture santé, on entend souvent parler du régime obligatoire

✅ En fait, ce n’est ni plus ni moins que la couverture médicale prise en charge par la Sécurité sociale. Elle permet à tous les résidents français d’avoir un remboursement minimum pour leurs dépenses de santé. 

Et pour la part qui reste à leur charge, on parle de « ticket modérateur ».

Cette partie représente souvent un coût non négligeable : c’est là que la mutuelle intervient !

À quoi sert une mutuelle ?

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

On sera bref et direct sur ce point : la complémentaire santé (ou mutuelle comme on l’appelle couramment) n’est obligatoire que pour les salariés, sauf dispense spécifique. 

Pour les autres, aucune obligation ! 

En revanche, au-delà du caractère règlementaire, la mutuelle est fortement recommandée. On vous explique pourquoi tout de suite. 👇

Pourquoi prendre une mutuelle ? 

La mutuelle rembourse la partie des frais médicaux non prise en charge par la Sécurité sociale. Mais ce n’est pas l’unique raison qui pousse la plupart des Français à y souscrire.

Profiter des garanties minimum du panier de soins

La loi ANI (Accord National Interprofessionnel) de 2013 oblige tous les employeurs à souscrire une mutuelle d’entreprise pour leurs salariés. Ce contrat collectif doit proposer aux adhérents des garanties minimum, c’est le fameux panier de soins dont on vous a parlé plus haut. 

Celui-ci permet le remboursement des éléments suivants :

  • 100 % du ticket modérateur pour les actes, consultations et prestations remboursables par l’assurance maladie ;

  • 100 % du forfait journalier hospitalier ;

  • 125 % du tarif conventionnel pour les prothèses et orthopédie dento-faciale ;

  • 100 à 200 € pour le forfait optique.

Mais il ne s’agit que du minimum obligatoire, l’employeur peut aussi opter pour un contrat collectif aux garanties plus complètes. 🙂

Bénéficier du zéro reste à charge

Depuis l’entrée en vigueur du 100 % santé en 2021, les adhérents d’une mutuelle (individuelle ou collective) bénéficient d’un reste à charge zéro sur certaines dépenses de santé.

Cela s’applique à 3 niveaux :

  • les prothèses dentaires ;

  • une sélection de montures et de verres ;

  • les appareils auditifs de classe 1.

👍 Les heureux élus qui en profiteront devront être titulaires d’un contrat de mutuelle responsable. Il s’agit d’une complémentaire santé respectant un cahier des charges défini par décret.

Peut-on se passer d’une mutuelle ?

Comme pour tous aléas de la vie, il est impossible d’anticiper ou d’évaluer ses futures dépenses de santé. Et si, fort heureusement, notre Sécurité sociale prend en charge une bonne partie de ces frais, parfois l'addition se révèle plus salée que prévu.

Prenons un exemple :

➡ Les frais pour une journée d’hospitalisation peuvent parfois atteindre 3000 €. Si la Sécurité sociale rembourse 80 % de ce montant, les 20 % restants seront à la charge du patient. Ce qui, sans mutuelle, donne des frais de près de 600 € !

Deux profils de personnes peuvent se passer d’une complémentaire santé :

1️⃣ Un demandeur d’emploi qui bénéficie de la portabilité de son ancienne mutuelle ;

2️⃣ Une personne éligible à la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS).

Dans les autres cas, il est primordial de se constituer une épargne personnelle pour pallier l’absence de mutuelle.

💡 Bon à savoir

Vous refusez de souscrire une complémentaire santé complète ? La meilleure solution dans ce cas est d’opter pour un contrat offrant uniquement des garanties d’hospitalisation. En effet, il s’agit du poste de dépense le plus important !

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Foire aux questions

À quoi correspond le « tarif de convention » (TC) ?

Le tarif de convention est fixé par la Sécurité sociale. Il est issu d’une convention entre différents professionnels de santé et il régit les tarifs des prestations de soins. C’est sur cette base que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements, soit la base de remboursement.

Les « dépassements d’honoraires », c’est quoi ?

On emploie le terme « dépassement d’honoraires » quand les prix des praticiens sont supérieurs au tarif de convention. Ces frais sont parfois pris en charge par la complémentaire santé du patient.

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Mis à jour le 26/04/2022

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