Contrat responsable de mutuelle : définition et avantages

• La définition du contrat de mutuelle responsable
• Le contenu du contrat de mutuelle responsable 
• Les frais non pris en charge par le contrat de mutuelle responsable

Le contrat de mutuelle est dit « responsable » lorsqu’il respecte un cahier des charges fixé par décret. Concrètement, un contrat responsable doit respecter des plafonds et des planchers de remboursement des soins. Il respecte aussi certaines règles incitant le patient à suivre le parcours de soins coordonnés.

La notion de contrat responsable est apparue avec la loi du 13 août 2004 avant d’être mis à jour par le décret du 11 janvier 2019, notamment pour inclure la réforme du 100 % santé.

Tous les contrats de complémentaire santé sont concernés, qu’ils soient collectifs ou individuels. Et si les assureurs n’ont pas l’obligation de proposer uniquement des contrats santé responsables, le législateur encourage fortement les entreprises à souscrire à ce type de contrat, notamment à travers des avantages fiscaux et sociaux. C'est donc un critère important à prendre en compte lors du choix de l'assurance santé pour ses équipes.

Ainsi, les cotisations versées par l’employeur sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise et la taxe spéciale sur les conventions d’assurance est de 7%, alors qu’elle est de 14% pour un contrat non-responsable.

Ce n’est pas un hasard si environ 95% des contrats sur le marché sont des contrats responsables !

Le ticket modérateur 

Pour rappel, le ticket modérateur, c’est le reste à charge après le premier remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, sur une consultation de médecin généraliste au tarif standard de 25 euros, la Sécurité sociale rembourse 17,50 euros : le ticket modérateur est de 7,50 euros.

Un contrat de mutuelle responsable doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur pour les dépenses remboursées par l’Assurance maladie. On inclut : 

• Les consultations et actes des professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes) ;

• Les médicaments dont la prise en charge est fixée à 65 % ;

• Les actes d’analyses et de laboratoires comme une prise de sang.

Le forfait journalier hospitalier

La complémentaire santé responsable doit rembourser l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. 

Ce forfait correspond aux frais non pris en charge par la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation, comme les frais d’hébergement ou de restauration basiques.

L’obligation concerne uniquement les établissements de santé (hôpital, clinique, établissement psychiatrique). Les établissements médico-sociaux comme les EHPAD sont donc exclus.

Les dépenses d’optique

Avec la réforme du 100 % santé, les complémentaires santé doivent rembourser l’intégralité du reste à charge sur certains équipements d’optique.

Depuis janvier 2020, les opticiens proposent une sélection de lunettes respectant un prix limite de vente. La Sécurité sociale rembourse mieux ces équipements. Et la complémentaire santé complète la part restante pour que l’assuré n’ait rien à débourser.

Dans tous les cas, l’équipement complet (monture et verres) peut être renouvelé tous les deux ans. Le renouvellement est possible tous les ans pour les mineurs de moins de 16 ans, puisque leur équipement est susceptible de changer plus souvent. De même, les adultes dont la vue a évolué de 0,5 dioptrie sur un œil ou de 0,25 à chaque œil peuvent faire changer leur correction une fois par an.

Pour les dépenses d’optique hors panier 100 % santé (tarif libre), la complémentaire santé responsable ne peut pas rembourser plus de 100 € par monture.

Pour les verres correcteurs, des plafonds et des planchers de remboursement s’appliquent en fonction de la complexité des verres.

Les dépenses dentaires

Pour les soins dentaires, la réforme du 100 % santé a mis en place 3 paniers différents : 

• Les soins basiques, proposés au tarif limité 100 % santé ;

• Un panier de soins « moyenne gamme », aux tarifs maîtrisés ;

• Les prothèses, aux tarifs libres.

La complémentaire santé responsable doit rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les prothèses dentaires à tarif limité 100 % santé.

À la différence des dépenses optiques, il n’existe pas de paliers minimum et maximum de remboursement pour les dépenses dentaires.

Les aides auditives

La réforme du 100 % santé couvre également les aides auditives. 

Les complémentaires santé responsables doivent rembourser à l’assuré la totalité du reste à charge sur les audioprothèses 100 % santé. 

Le remboursement des aides auditives à tarifs libres est plafonné à 1 700 € par oreille. Le renouvellement de l’équipement est possible tous les 4 ans.

Les dépassements d’honoraires des médecins

La mutuelle santé responsable prévoit également des plafonds de remboursement des dépassements d’honoraires.

On distingue 2 cas selon que le médecin a adhéré à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou non. C’est un dispositif visant à mieux encadrer les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2.

Médecin adhérent à l’OPTAM

Dans cette situation, aucune limite de prise en charge n’est prévue dans le cas de la consultation d’un médecin ayant adhéré à l’OPTAM.

Médecin non-adhérent à l’OPTAM

Si le médecin pratique en secteur 2 hors OPTAM, la complémentaire santé ne peut pas rembourser plus de 100 % du tarif de la Sécurité sociale. 

De plus, la prise en charge doit être inférieure à la prise en charge des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l’OPTAM. La différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 %.

Les actes de prévention

Les contrats responsables doivent également rembourser au moins 2 actes de prévention chaque année. 

Quelques exemples d’actes de prévention :

• Dépistage de l’hépatite B ;

• Détartrage complet ;

• Scellement des sillons ;

• Dépistage des troubles de l’audition ;

• Dépistage des troubles du langage chez les enfants ;

• Vaccinations comme la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, etc.

Le contrat responsable ne doit jamais prendre en charge :

• La participation forfaitaire de 1 € payée par chaque assuré pour les actes ou consultations d’un médecin ou d’un établissement de santé ;

• Les franchises médicales de 0,50 € sur les médicaments, de 0,50 € pour les actes paramédicaux et de 2 € pour les trajets en ambulance ;

• La majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

A contrario, un contrat de mutuelle non-responsable peut prendre en charge ces éléments.