Remboursement de la mutuelle : vos questions, nos réponses

• Quand intervient le remboursement de la mutuelle ?
• Que peut rembourser la mutuelle ?
• Et dans le cas d’une mutuelle d’entreprise ?
• Comment est exprimé le remboursement de la mutuelle ?
• Le remboursement de la mutuelle est-il automatique ?

Il est important de connaître la relation entre le régime obligatoire et votre mutuelle, pour bien comprendre les remboursements.

Lorsqu'un patient engage des dépenses de santé (consultation chez le médecin, achat d’un médicament, hospitalisation, etc.), une partie ou l’intégralité de leur montant peut être prise en charge par le régime obligatoire.

Il s’agit du régime d’Assurance maladie (la Sécurité sociale) auquel on est obligatoirement affilié.

Le niveau de prise en charge accordé par l’Assurance maladie est calculé en fonction des tarifs de convention — aussi appelés Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) — et des taux de remboursement prédéfinis.

Par exemple :

• Lorsque vous consultez un médecin généraliste, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % d’une BRSS fixée à 25 €, soit 16,50 €* ;

• Pour une hospitalisation, la Sécu couvre 80 % des frais, hors dépassements d’honoraires médicaux et suppléments pour confort personnel (chambre particulière, téléphone, etc.) ;

• Et pour un détartrage chez le dentiste, vous serez remboursé de 70 % d’une BRSS fixée à 28,92 €, soit 20,24 €.

* Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur le remboursement de la Sécurité sociale lors de chaque consultation (hors exceptions).

Dans la plupart des cas, une partie des dépenses de santé reste à charge malgré tout. Tout l’intérêt d’une mutuelle est de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie ou de rembourser des prestations non prises en charge. Le remboursement de la mutuelle va donc entrer en jeu après l’éventuelle intervention du régime obligatoire.

Le remboursement d’une mutuelle employeur ou individuelle concerne d’abord le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à charge après le remboursement de l’Assurance maladie. Celui-ci pourra être partiellement ou intégralement pris en charge par la complémentaire santé, notamment pour :

• les consultations médicales ;

• l’achat de médicaments et de matériels médicaux ;

• les soins et prothèses dentaires ;

• les équipements optiques et auditifs, en particulier dans le cadre du « 100 % Santé » ;

• les analyses et examens ;

• les frais d’hospitalisation et de chirurgie ;

• les cures thermales remboursées par le régime obligatoire ;

• le transport médical.

Pour bien comprendre comment marche le remboursement de la mutuelle, il faut garder un élément à l’esprit : le contrat peut aussi couvrir des frais de santé non pris en charge par l’Assurance maladie. À titre d’exemple, la complémentaire santé peut notamment rembourser :

• les dépassements d’honoraires, lors des consultations par exemple ;

• le forfait journalier et les dépenses de confort à l’hôpital ;

• les frais de médecine douce (préparations homéopathiques, consultations d’hypnose, etc.) ;

• les lentilles non remboursées par le régime obligatoire ;

• l’orthodontie pour les adultes.

Les salariés bénéficient d’une mutuelle d’entreprise, dont le coût est pris en charge au moins pour moitié par l’employeur. Contrairement à une mutuelle individuelle, celle-ci doit a minima prendre en charge 4 dépenses de santé spécifiques : on parle de panier de soins. Il s’agit :

• de la totalité du ticket modérateur pour les consultations et les prestations prises en charge par le régime obligatoire ;

• de l’intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation, à savoir 15 ou 20 € par jour ;

• des frais dentaires à hauteur de 125 % de la BRSS ;

• des frais optiques avec un remboursement minimal de 100 € (150 ou 200 € pour une correction complexe).

Dépenses prises en charge, montant de remboursement, plafond de prise en charge ou encore exclusions : ce sont les conditions et les garanties de votre mutuelle qui définissent les modalités de remboursement. Il est important de savoir que, le plus souvent, le montant de prise en charge accordé est exprimé de 3 manières différentes.

1. Le remboursement aux frais réels

Si le tableau de garanties indique une prise en charge aux frais réels, cela signifie que la mutuelle rembourse l’intégralité des dépenses de santé, quel que soit leur montant. C’est notamment le cas pour les équipements « 100 % Santé » : lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs concernés par le dispositif.

2. Le remboursement en pourcentage

Pour certaines dépenses, le remboursement peut aussi être exprimé en pourcentage de la BRSS ou de la BR (Base de Remboursement). Cela veut dire que le remboursement se fait selon un pourcentage du tarif conventionnel, incluant le remboursement de l’Assurance maladie. Ainsi, une prise en charge à 100 % de la BRSS ne signifie pas toujours que la dépense est intégralement remboursée.

3. Le remboursement au forfait

Enfin, certaines dépenses peuvent être remboursées par un forfait, le plus souvent exprimé en euros. Cela signifie :

• que chaque acte est remboursé dans la limite d’un certain montant (exemple : 30 € pour chaque consultation d’ostéopathie) ;

• et/ou que le montant annuel des remboursements est plafonné (exemple : 200 € par an pour les lentilles).

En règle générale, le remboursement au forfait concerne les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire : les médecines douces, les lentilles non remboursées ou encore le forfait prévention (contraception, sevrage tabagique, etc.).

Pour certains frais de santé, l’Assurance maladie pratique le tiers payant. Cela veut dire que pour la part remboursée par le régime obligatoire, pas besoin d’avancer de frais pour les dépenses de santé. Le même principe s’applique pour les complémentaires santé.

La prise en charge de la mutuelle avec tiers payant

Avec le tiers payant mutuelle, le patient n’a rien à payer (à condition de profiter aussi du tiers payant du régime obligatoire). C’est la complémentaire santé qui va directement rembourser le professionnel de santé, comme lors de l’achat de médicaments en pharmacie par exemple.

Pour profiter du tiers payant, il faut présenter la carte de mutuelle au professionnel de santé.

Le remboursement de la mutuelle sans tiers payant

En revanche, le tiers payant ne fonctionne pas si :

• le patient ne présente pas sa carte de mutuelle ;

• la mutuelle ne l’accorde pas pour la dépense de santé ;

• le professionnel de santé ne le pratique pas.

Dans cette situation, le patient doit avancer les frais de santé. À condition d’être couvert pour la dépense réalisée, le remboursement par la mutuelle pourra :

• être automatique, l’Assurance maladie transmettant les informations à la mutuelle ;

• ou nécessiter l’envoi d’un justificatif, tel qu’une facture par exemple.