Quelles sont les garanties minimales obligatoires d'une mutuelle d'entreprise ?

La mutuelle d’entreprise obligatoire complète partiellement ou intégralement le remboursement des dépenses de santé de la Sécurité sociale. Elle comporte différentes garanties : dentaire, optique, auditif, hospitalisation, soins courants… 

La loi ou la convention collective impose à l’employeur de souscrire des garanties obligatoires pour la mutuelle d’entreprise. Respecter les critères du contrat responsable permet à l’entreprise de bénéficier d’ avantages fiscaux et sociaux.

L’Assurance maladie, un remboursement partiel des dépenses de santé

On revient un instant sur la prise en charge des soins de santé par le régime obligatoire de l’Assurance maladie. C’est utile pour comprendre le fonctionnement de la mutuelle !

Le plus souvent partiel, le remboursement de la Sécu intervient :

👉 sur la base d’un tarif conventionnel, qu’on appelle aussi base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ;

👉 en fonction d’un taux de remboursement.

📌 Il existe aussi une participation forfaitaire d’un euro sur les consultations ou actes médicaux, et une franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments à charge de l’assuré.

Les garanties de la mutuelle obligatoire, pour compléter le remboursement des soins

Les garanties de la mutuelle d’entreprise ont pour but de compléter le remboursement de l’Assurance Maladie sur différentes prestations :

• la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste ;

• l’hospitalisation dans le public ou dans le privé ;

• les examens de biologie ou de radiologie ;

• la prescription de médicaments ;

• le transport médical ;

• les prothèses dentaires, ophtalmologiques et auditives…

Tous les salariés, indépendamment de leur ancienneté et sauf cas de dispense, doivent être couverts par les garanties de la mutuelle obligatoire. L’entreprise peut décider d’étendre cette couverture à leurs ayants droit (conjoint, enfants).

Quel est l’intérêt pour l’employeur ? 🤔 En réalité, la mutuelle aide à recruter et fidéliser les talents. Elle fait partie des avantages sociaux auxquels les salariés attachent une importance grandissante. Si, en plus, leur famille est couverte, c’est un excellent point pour l’entreprise. 

L’entreprise doit choisir un contrat offrant un panier de soins minimum. Il désigne en fait les garanties obligatoires de la mutuelle d’entreprise.

Les garanties socles de la mutuelle d’entreprise

Les remboursements de la mutuelle portent sur :

• l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie ;

• l’intégralité du forfait hospitalier ;

• les frais dentaires (orthodontie et prothèses dentaires) à concurrence de 125 % du tarif conventionnel ;

• les frais d’optique par période de 2 ans, avec un forfait de 100 € pour une correction simple et jusqu’à 200 € pour une correction complexe.

Les garanties minimum du contrat responsable

Aujourd’hui, 95 % des mutuelles d’entreprises sont des contrats responsables. Pourquoi ? Parce que l’État l’encourage (vivement), grâce à des dispositions sociales et fiscales. Répondant à des critères fixés par un cahier des charges, le contrat est :

👩‍🏫 responsable : parce qu’il incite à suivre le parcours de soins coordonnés ;

🤝 solidaire : parce qu’il n’impose pas de questionnaire médical. L’état de santé du salarié est donc sans incidence sur l’établissement des garanties et sur leur prix.

Le contrat responsable de mutuelle prévoit le remboursement intégral :

• des soins courants et médicaments à service rendu majeur ;

• des paniers 100 % Santé (dentaire, optique et auditif) ;

• du forfait hospitalier.

Il propose éventuellement le remboursement des dépassements d’honoraires dès lors que le praticien est adhérent à l’OPTAM. 

Le contrat responsable offre le tiers payant à ses bénéficiaires, qui n’ont pas à avancer les frais. Ne sont en revanche jamais remboursés : la participation forfaitaire d’un euro, la franchise médicale de 0,50 € et les consultations hors parcours de soins. 

Les garanties minimum de la mutuelle d’entreprise et la convention collective

 Applicable à un secteur d’activité ou à une branche professionnelle, la convention collective peut prévoir :

🔝 un renforcement des garanties minimums de la mutuelle d’entreprise ;

🤑 une cotisation employeur supérieure au minimum légal ;

👶👧 la prise en charge des ayants droit.

Le remboursement des dépenses de santé intervient en trois temps :

1️⃣ L’Assurance maladie rembourse les dépenses de santé en fonction de la BRSS et du taux de remboursement. 

2️⃣ On déduit les participations forfaitaires. 

3️⃣ Les garanties de la mutuelle d’entreprise remboursent le reste à charge, selon l’une de ces trois méthodes : 

Le remboursement au pourcentage

100 %, 150 %, 200 %, 300 % : la mutuelle d’entreprise rembourse selon un pourcentage basé sur la BRSS. 

Par exemple, la mutuelle indique un remboursement de 300 %. Si la BRSS est de 23 €, le remboursement sera au maximum de 3 x 23 €. Maximum, parce que la mutuelle d’entreprise ne versera pas plus que ce qui a été payé ! 😅

Le remboursement au forfait 

Les dépenses de santé sont prises en charge à hauteur d’un montant défini en euros et par an. C’est souvent le cas pour les séances de médecine douce, comme l’ostéopathie.

Le remboursement aux frais réels

Si le tableau de garanties de la mutuelle indique une prise en charge aux frais réels, elle rembourse l’intégralité des frais de santé, quel que soit leur montant.

L’employeur est tenu de financer 50 % de la cotisation, voire plus si la convention collective l’impose ! Le tarif d’une mutuelle d’entreprise varie en fonction de nombreux facteurs, essentiellement l’étendue des garanties souscrites. 

On a gardé une bonne nouvelle pour la fin 🎉🥂

Avec un contrat responsable, l’entreprise peut déduire fiscalement les primes de mutuelle (avec un plafond). Et elle est exonérée de cotisations sociales sur la part employeur (toujours sous plafonnement). 

Foire aux questions