Panier de soins d'une mutuelle d'entreprise : comment ça marche ?

Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI le 1er janvier 2016, les entreprises ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective obligatoire. Tous les salariés du secteur privé sont concernés, quel que soit leur contrat de travail, et doivent y souscrire sauf à justifier d’une dispense valable. Les entreprises sont libres de choisir leur mutuelle collective, en respectant certains critères.

La complémentaire santé d’entreprise doit contenir une couverture minimale pour des garanties santé déterminée par la loi: c’est ce qu’on appelle le « panier de soins ». 

L’entreprise doit financer au moins 50 % de la cotisation à la complémentaire santé collective - y compris si elle dépasse le minimum.

L’employeur peut choisir une complémentaire santé collective responsable. Ce n’est pas une obligation mais ce choix offre des avantages fiscaux et sociaux intéressants. D’ailleurs, presque 95 % des contrats sont des contrats responsables ! 

Notons que depuis la réforme dite du 100 % santé, un nouveau cahier des charges du contrat responsable a été mis en place avec le décret du 11 janvier 2019. Cette réforme met en place un autre panier appelé « panier 100 % santé » avec un reste à charge zéro pour l’assuré sur les prothèses dentaires, certains équipements d’optique et l’audiologie. Les dépenses de ce panier 100 % santé seront désormais prises intégralement en charge par les contrats responsables. Les garanties du panier 100 % santé s’ajouteront donc à celles du panier ANI.

Le nouvel article D911-1 du Code de la sécurité sociale précise le contenu du panier de soins sur 4 postes de soins : dentaire, optique, ticket modérateur et forfait hospitalier. 

Le panier de soins comprend le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur (c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré après la prise en charge de la Sécurité sociale) sur les consultations, les actes, les prestations de l’Assurance maladie remboursables.

Notons que certains éléments sont au contraire exclus de cette prise en charge obligatoire : 

La complémentaire santé d’entreprise doit également rembourser le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. 

Ce forfait contient des prestations non prises en charge par l’Assurance maladie comme les frais d’hébergement et de restauration à l’hôpital.

La prise en charge n’est obligatoire que pour les établissements hospitaliers. Les établissements médico-sociaux et les établissements accueillant des personnes âgées sont exclus de cette obligation de prise en charge.

Dans le cadre du dispositif 100 % santé, les prothèses à tarif limité du panier 100 % santé sont entièrement remboursées par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.

Pour ce qui est des tarifs libres, le panier de soins doit inclure la prise en charge d’au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour :

Comme pour les prothèses dentaires, le panier 100 % santé comprend également une prise en charge des équipements optiques (verres et monture) au tarif limité 100 % santé. Le remboursement de ces équipements est intégral.  

Pour ce qui est des équipements à tarifs libres, le panier de soins ANI doit inclure les remboursements suivants :

Attention : aucune obligation n’est prévue pour les lentilles.

Il est possible de changer d’équipement tous les 2 ans. Le délai est ramené à une année si la vue a évolué. Les enfants de moins de 16 ans peuvent également changer leur équipement tous les ans.