Qu'est-ce qu'un contrat collectif de mutuelle ?

• Définition et obligations du contrat collectif  d’assurance santé
• Quels sont les différents contrats collectifs de complémentaire santé ?
• Contrat collectif : quelles différences avec un contrat individuel ?

Le contrat collectif de mutuelle santé est un contrat signé entre un groupe de personnes et l'assureur. On parle également de contrat groupe. Dans ce cas, ce n'est pas l'assuré qui choisit et qui négocie le contrat, mais une entreprise ou une association.

Pour rappel, depuis la loi ANI entrée en vigueur en 2016, les entreprises du secteur privé ont l’obligation de mettre en place un contrat collectif de mutuelle pour tous les salariés. Dans le cadre de cette nouvelle mesure, les employeurs doivent respecter plusieurs obligations : 

1️⃣ Mettre en place une mutuelle collective obligatoire pour tous les salariés. Toutefois, la loi prévoit quelques situations de dispenses d’adhésion : les salariés déjà couverts par le contrat collectif du conjoint, les salariés à temps partiel, les apprentis, ou encore les CDD de moins de 3 mois, etc. 

2️⃣ Financer les cotisations des salariés à hauteur de 50 % minimum. L’employeur a la possibilité de la financer au-delà, jusqu’à 100 % s’il le souhaite. 

3️⃣ Proposer des garanties minimales (le « panier de soins ») : le contrat collectif assurance santé doit prendre en charge : 

• l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie ;

• le forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation ;

• les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;

• les frais d'optique de manière forfaitaire tous les 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue). La prise en charge minimum est fixée à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe. 

4️⃣ Maintenir les droits de garanties en cas de départ. Si un salarié quitte l’entreprise, il peut conserver sa complémentaire santé collective. On appelle ça la portabilité de la mutuelle. Néanmoins, il y a plusieurs conditions à remplir : 

• la rupture du contrat de travail ne doit pas résulter d’une faute lourde ;

• le motif de la cessation du contrat de travail doit permettre de bénéficier des indemnités de Pôle emploi (rupture conventionnelle, une démission légitime, licenciement sans faute grave ou fin d’un CDD) ;

• le salarié avait adhéré à la complémentaire santé d’entreprise. 

Si le salarié respecte ces conditions, il peut bénéficier de ses droits de garanties pendant 12 mois maximum. Les ayants droit conservent également le maintien des garanties. La portabilité de la mutuelle est gratuite pour l’ex-salarié et son entreprise.

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Dans le cadre de la mise en place d’une mutuelle entreprise obligatoire, on peut distinguer trois types de contrats collectifs pour les salariés.  

Le contrat collectif de groupe obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation de proposer une complémentaire santé à leurs salariés. Les salariés ont aussi l'obligation d'y souscrire, sauf cas de dispense.

Pour en savoir plus, découvrez notre article sur les dispenses.

Le contrat collectif d’entreprise à adhésion facultative

Ce contrat vous permet de compléter les garanties du contrat collectif obligatoire.

Aussi appelé surcomplémentaire, son objectif est d'améliorer la prise en charge de certains postes de soins importants, comme les frais d'hospitalisation ou les frais dentaires. Ce contrat est proposé à titre facultatif, le salarié n’est pas obligé de souscrire. 

Les contrats collectifs de complémentaire santé proposés par une association

Ces contrats collectifs d’assurance santé sont facultatifs. Ils concernent les personnes liées par un statut professionnel, une activité ou des caractéristiques communes non professionnelles. Il peut s’agir d’un club de loisirs, d’une activité culturelle ou caritative. 

La souscription du contrat d'assurance se fait par une personne morale (un syndicat professionnel, une association, etc.), pour le compte des adhérents au syndicat ou à une association. 

Le tarif d’une complémentaire santé peut varier du simple ou double. Les garanties de remboursement vont dépendre de plusieurs facteurs comme l’âge, mais aussi le type de contrat. Il existe le contrat individuel ou collectif, chacun des deux possèdes des avantages, des inconvénients et ses spécificités. 

Comme son nom l’indique, le contrat collectif est un contrat de groupe. Il est établi sur la base d'une relation tripartite : une personne morale ou une entreprise souscrit à un contrat auprès d’un assureur, la troisième partie étant l'assuré (salarié d’une entreprise ou adhérent, si c’est une association). 

Définition du contrat individuel

Un contrat individuel est un contrat signé directement entre un particulier (l’assuré) et une compagnie d’assurance. On retrouve ce type de prestation surtout pour les assurances auto et habitation, où seul le propriétaire est signataire du contrat. Il est tout à fait possible de souscrire à différents contrats individuels chez plusieurs assureurs. 

Pour une complémentaire santé, le principe est le même : c’est un contrat d’assurance santé signé entre une assurance et un particulier. Généralement, il permet de prendre en charge les dépenses de santé importantes comme les frais dentaires et l’hospitalisation, souvent mal remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle individuelle n’est pas obligatoire, mais fortement recommandée pour les personnes non-salariées.

Depuis la mise en place d’une mutuelle d’entreprise obligatoire pour les salariés, les contrats santé individuels s’adressent essentiellement aux : 

• demandeurs d’emploi ;

• étudiants ;

• indépendants (TNS) et micro-entreprise ;

• fonctionnaires ;

• retraités.

Les différences et particularités des contrats

Contrairement au contrat collectif, en cas de modification du contrat individuel, l’assureur doit obtenir l’autorisation de l’assuré directement. 

Autre différence : le prix. Les tarifs varient souvent en fonction de plusieurs critères comme l'âge, la zone géographique, le sexe, le revenu ou l'ancienneté.

Dans une entreprise, les cotisations de l’ensemble des salariés permettent de financer les dépenses de santé. Les particuliers sont seuls à payer : en conséquence, le tarif des cotisations est plus élevé pour les contrats particuliers que pour les contrats d’entreprise.

En matière de santé, les principaux avantages d’un contrat collectif entreprise sont :

• la prise en charge de la cotisation au minimum à 50 % ;

• la possibilité d’avoir un bon niveau de garantie (selon la couverture choisie par l’employeur) ;

• les tarifs négociés entre la mutuelle et l’employeur, qui donnent accès à de bonnes prestations pour moins cher.

Voici un résumé des principales différences entre les deux contrats :