Définition de la mutuelle

• Définition de la mutuelle : qu'est-ce que c'est ?
• Les différents types de mutuelle
• Assurance santé, complémentaire santé, mutuelle : définitions et explications

Une mutuelle est une personne morale de droit privé à but non lucratif. Elle est régie par le code de la mutualité. Son rôle principal est de prendre en charge le remboursement d’une partie ou de la totalité des dépenses de santé non remboursées par l'Assurance maladie.

Les mutuelles fonctionnent en autogestion. Leur financement est solidaire et provient en grande partie des cotisations des membres. Elles sont dirigées par des administrateurs bénévoles, élus par les adhérents. Leur statut de société de personnes à but non lucratif ne leur permet pas de dégager des bénéfices. En cas d’excédent, les bénéfices sont redistribués aux sociétaires ou réinvestis dans le développement de la mutuelle. 

Aujourd’hui, les mutuelles détiennent près de 50 % du marché. Elles proposent également d’autres types de garanties comme :

• la prévoyance : incapacité temporaire de travail, invalidité, décès, dépendance ;

• la retraite supplémentaire. 

Toute personne qui travaille ou réside en France bénéficie d’une protection sociale grâce à la Sécurité sociale, notamment par la prise en charge des dépenses santé. Mais celle-ci est parfois insuffisante. Vous pouvez donc choisir une mutuelle santé ou une complémentaire santé individuelle adaptée à vos besoins, afin de compléter les remboursements de l’Assurance maladie.

Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI en 2016, tous les salariés du secteur privé doivent adhérer à la mutuelle d’entreprise obligatoire. Cette obligation ne vous empêche pas de choisir une mutuelle individuelle en complément, pour bénéficier de remboursements plus complets.   

La mutuelle d’entreprise

Depuis janvier 2016, la loi ANI impose à tous les employeurs du secteur privé de mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire.

La mutuelle santé d’entreprise est un contrat collectif qui vise à protéger l’ensemble des salariés d’une entreprise. Elle permet de couvrir en totalité ou en partie les dépenses non remboursées par l’Assurance maladie. 

La loi impose également à tous les chefs d’entreprise de souscrire un contrat collectif avec des garanties minimales (le remboursement intégral du ticket modérateur, le remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % minimum, etc.). L’employeur doit également prendre en charge au moins 50 % du montant des cotisations.

La mutuelle individuelle

La mutuelle individuelle est un contrat d’assurance santé qui vous permet d’obtenir de meilleurs remboursements de vos dépenses santé, en contrepartie d’une cotisation mensuelle. Généralement, elle sert à prendre en charge les postes de soins importants, comme les frais dentaires et l’hospitalisation, souvent mal remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle individuelle n’est pas obligatoire, mais fortement recommandée pour les travailleurs non-salariés.

Depuis la mise en place d’une mutuelle d’entreprise obligatoire pour les salariés, les contrats de complémentaire santé individuels s’adressent essentiellement aux demandeurs d’emploi, aux étudiants, aux indépendants (TNS) ou encore aux retraités.

Comme nous venons de le voir dans la définition de la mutuelle, le terme « mutuelle » désigne l’organisme assureur. Cependant, dans le langage courant, il est très souvent employé pour parler d’un contrat de complémentaire santé, quelle que soit la structure qui propose le contrat (vraie mutuelle ou non). 

Cette confusion entre le statut de l’organisme assureur et le contrat  provient sûrement du fait que les mutuelles ont géré la protection sociale complémentaire des Français pendant longtemps.

Soyons clairs : aujourd’hui, tout le monde parle de « mutuelle » quand on parle de complémentaire santé. Chez Alan, on est techniquement une assurance santé, mais personne ne vous en voudra si vous dites qu’on est une mutuelle. Profitons de cette occasion pour en apprendre un peu plus sur les différences entre ces entités.

En France, les complémentaires santé sont proposées par 3 types d’organismes : 

• les mutuelles, régies par le Code de la mutualité ;

• les compagnies d’assurances, qui dépendent du Code des assurances ;

• les institutions de prévoyance, réglementées par le Code de la Sécurité sociale.

Les mutuelles

Les mutuelles santé françaises sont des organismes à but non lucratif, gérées et organisées par les adhérents. On peut citer, entre autres, Harmonie mutuelle, Acoris mutuelle, etc.   

Les compagnies d’assurances santé et la complémentaire santé

Les compagnies d’assurances sont des sociétés à but lucratif. Leurs bénéfices sont reversés en partie aux actionnaires et elles sont régies par le Code des assurances. On y retrouve la MAAF, la MACIF… ou bien Alan (c’est nous !).

La complémentaire santé est un contrat d’assurance santé. Elle intervient après le remboursement de l’Assurance maladie. Son objectif est de vous rembourser une partie ou la totalité des dépenses de santé qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Selon votre contrat, la couverture santé va comprendre : 

• le ticket modérateur ;

• les éventuels dépassements d’honoraires (avec toutefois un montant plafonné) ;

• les vaccins non obligatoires ;

• les médicaments non remboursés, etc.

En matière d’assurance santé, les garanties dépendent du contrat que vous avez choisi. Elles proposent généralement de couvrir les dépenses les plus importantes et celles que la Sécurité sociale ne prend peu ou pas en charge, comme : 

• les consultations chez le généraliste et spécialiste ;

• les médecines douces ;

• les frais dentaires (prothèse, orthodontie) ; 

• les soins optiques ;

• ou encore les appareils auditifs.

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Les institutions de prévoyance  

Ce sont des sociétés de personnes et de droit privé à but non lucratif, qui relèvent du Code de la Sécurité sociale. Leur rôle est de couvrir les risques sociaux des salariés (décès, invalidité, dépendance et incapacité de travail) dans le cadre de contrats collectifs. Elles sont donc différentes des mutuelles et des assurances santé, puisqu’elles n’agissent pas sur les dépenses de santé. Parmi elles, on compte AG2R Prévoyance, Humanis, etc.

Quel organisme choisir ?  

Que choisir entre une mutuelle et une assurance santé ? Si leur statut et leur fonctionnement sont différents, elles proposent sensiblement les mêmes prestations. Le processus de remboursement et les cotisations sont également identiques.

De plus, elles sont surveillées par la même autorité de contrôle : l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). L’ACPR veille à la préservation de la stabilité du système financier et à la protection des adhérents.