Comment le régime obligatoire de sécurité sociale et la mutuelle s'articulent-ils ?

En France, toute personne qui travaille ou réside de manière stable et régulière sur le territoire a droit au remboursement d’une partie de ses frais de santé par la Sécurité sociale. C’est le principe de la protection universelle maladie et du fonctionnement de l'assurance santé. Pour cela, elle doit être affiliée au régime obligatoire.

Le rôle du régime obligatoire

Lorsqu’une personne tombe malade, elle doit parfois consulter des professionnels de santé, bénéficier de traitements médicaux ou d’actes chirurgicaux. Toutes ces démarches ont un coût qui peut vite exploser selon le degré de gravité et la durée des soins nécessaires. C’est là que le régime obligatoire intervient : grâce à lui, l’Assurance maladie rembourse la plus grosse partie des frais de santé du patient.

Un remboursement partiel des dépenses de santé courantes

La Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses de santé des patients affiliés au régime obligatoire. Mais comment est calculé le niveau de prise en charge ?

Il se fonde sur des tarifs de convention et des taux de remboursements prédéfinis en fonction des soins et actes médicaux. Par exemple, pour la consultation d’un médecin généraliste, le régime obligatoire prend en charge 70 % du tarif de convention, défini à 25 euros.

La somme restant à payer après le remboursement de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. C’est l’assuré qui paie ce ticket modérateur, ou sa mutuelle s’il en possède une.

En cas d’hospitalisation

L’Assurance maladie rembourse la plus grosse partie des frais d’hospitalisation des patients affiliés au régime obligatoire.

La prise en charge atteint 100 % dans 6 cas principaux :

• Hospitalisation en lien avec une affection longue durée (ALD) ;

• Maladie professionnelle ou accident du travail ;

• Grossesse ;

• Actes de + de 120 euros (IRM, Scanner, opérations, etc.) ;

• Hospitalisation longue durée (+ de 30 jours) ;

• Adhésion à la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou à l’aide médicale de l’État (AME).

Cette excellente prise en charge explique pourquoi de nombreux patients quittent l’hôpital en ne payant rien.

Lorsque le motif d’hospitalisation sort des critères cités ci-dessus, les choses se corsent un peu. Dans ce cas, le régime obligatoire rembourse « seulement » 80 % des frais d’hospitalisation. L’assuré doit alors régler les 20 % restants.

En plus de ce reste à charge, il doit payer le forfait hospitalier. Cette participation aux dépenses d’hébergement et de nourriture coûte 20 euros par jour dans un hôpital ou une clinique, et 15 euros par jour dans un service psychiatrique.

Le cumul de ces charges peut donc être salé, surtout en cas de séjour prolongé. Pas de panique cependant : la plupart des bonnes complémentaires santé vous garantissent un meilleur remboursement !

On l’a vu, le régime obligatoire rembourse la majorité des dépenses médicales, mais l’assuré doit tout de même en payer une partie. La bonne nouvelle, c’est qu’il peut adhérer à une complémentaire santé (individuelle ou collective) pour diminuer, voire supprimer ce reste à charge.

Grâce à cette assurance santé complémentaire, il bénéficiera des garanties minimum (remboursement du forfait journalier hospitalier, du ticket modérateur et des dépenses en matière optique, dentaire et auditive) et, selon le contrat, d’une protection améliorée.

Pour plus de détails, n’hésitez pas à consulter notre article La mutuelle, c’est quoi ?

Pour pouvoir bénéficier des remboursements de l’Assurance maladie, le patient doit être affilié au régime correspondant à sa situation personnelle ou professionnelle : un salarié du secteur privé n’a pas le même régime de protection sociale qu’un fonctionnaire ou encore qu’un agriculteur.

On identifie donc 3 grands types de régimes : le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux.

Le régime général

4 Français sur 5 sont affiliés au régime général, ce qui représente 59,2 millions de bénéficiaires selon un rapport de la Sécurité sociale de 2019. Il financé à 80 % par les cotisations sociales et par la Contribution Sociale Généralisée (CSG).

Il s’applique aux :

• salariés du privé (ainsi que leurs ayants droit le cas échéant : enfants et conjoints) ;

• travailleurs non-salariés (TNS) : professions libérales, indépendants, artisans, commerçants, etc. Avant, ils étaient régis par le régime social des indépendants (RSI). Depuis le 1er janvier 2018, ils ont rejoint le régime général !

• allocataires de l’AAH (Allocation aux Adultes Handicapés) ;

• bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex CMU-C) ;

• et à toute personne titulaire de ce droit en raison de sa résidence (protection universelle maladie).

Qui gère le régime général ?

• La CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) oriente les actions et la politique du régime général ;

• Les CPAM (Caisses Primaires d’Assurance Maladie) gèrent l’affiliation et les démarches des bénéficiaires via le compte Ameli.

Le régime agricole

La Mutuelle Sociale Agricole (MSA) assure la protection sociale des professionnels salariés et non salariés du milieu agricole en matière de maladie, accidents du travail, famille, maternité, retraite et recouvrement.

Qui gère le régime agricole ?

• La CCMSA (Caisse Centrale de la MSA) est l’organisme qui met en œuvre la politique sociale agricole au niveau national ;

• 35 caisses départementales et de nombreuses agences locales assurent la gestion de l’offre de remboursement et des relations de proximité avec les personnes affiliées.

Les régimes spéciaux

Certains corps de métier et secteurs d’activité sont soumis à des régimes spéciaux. En fonction des domaines, l’affiliation couvre une part plus ou moins importante des risques.

On y trouve notamment :

• Le régime de la fonction publique : fonctionnaires civils et militaires ;

• Les différents régimes de statuts particuliers : personnels de la RATP, de la SNCF, de la Banque de France, des clercs de notaires, etc.

La tendance des dernières décennies montre un alignement progressif des régimes spéciaux avec le régime général. Ainsi, leurs modes de fonctionnement et de versement des prestations sont de plus en plus proches.

La question du changement de régime ne se pose pas tous les jours : tant que votre situation professionnelle et personnelle est stable, vous restez affilié au même régime de protection sociale.

Par contre, en cas de changement de situation, vous pouvez être amené à changer de régime. Par exemple, un fonctionnaire qui quitte l’administration publique pour un poste dans le privé devra être rattaché au régime général.

La première chose à faire est de déclarer votre changement de situation à la caisse qui gère votre protection sociale. Des conseillers vous indiqueront les démarches pour procéder au changement de régime.