Les droits liés à la mutuelle

Découvrez ce qu'Alan peut faire pour votre entreprise
marmot waving

Selon l’UFC Que Choisir, environ 89 % des 35-49 ans et 93 % des 50-64 ans estiment que la mutuelle est une nécessité pour compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Alors pourquoi prendre une mutuelle ? Peut-on s’en passer ? Notre avis sur la question.

À quoi sert une mutuelle ?

La complémentaire santé (communément appelée dans le langage courant « mutuelle ») a pour fonction d’offrir une meilleure protection en complétant la prise en charge de l’Assurance maladie. Elle rembourse le fameux « ticket modérateur », c’est-à-dire le reste à charge du patient après remboursement de la CPAM.

Mais ce n’est pas tout : la complémentaire santé peut aussi rembourser des prestations non prises en charge par l’Assurance maladie

➡️ Un exemple

C’est le cas des médecines douces (homéopathie, ostéopathe, diététicien…). En général, les mutuelles remboursent un forfait annuel (exemple : 4 séances par an et 30 € maximum par séance). 

Avec une complémentaire, l’assuré est aussi mieux couvert pour des dépenses onéreuses et moins remboursées par la Sécurité sociale.

➡️ Un exemple

Les prothèses dentaires ne sont remboursées qu’à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale. Mais le prix moyen d’une couronne est d’environ 500 € !

Enfin, la complémentaire santé permet de bénéficier de services annexes : prévention, information santé, analyse de devis, etc.

Quels sont les avantages d’une mutuelle ?

Pouvoir bénéficier de garanties minimum

Les mutuelles offrent différents niveaux de garanties en fonction du contrat souscrit. De manière générale, il n’y a pas de miracles : plus vos cotisations sont basses, moins la complémentaire santé sera protectrice. À l’inverse, plus le contrat choisi est protecteur, meilleurs seront les remboursements. C’est valable pour les contrats individuels comme pour les contrats collectifs !

Le particulier peut choisir librement le contrat le plus adapté à ses besoins, à son âge et à ses revenus (mutuelle familiale pour les familles avec enfants, mutuelle pour les retraités, pour les indépendants ou pour les jeunes…).

En revanche, les salariés sont soumis à un régime spécial. Depuis la loi ANI (accord national interprofessionnel) du 14 janvier 2013, tous les employeurs du secteur privé doivent proposer à leurs salariés une mutuelle d’entreprise. Ces derniers sont tenus d’y adhérer sauf à justifier d’une dispense. Les salariés d’une entreprise peuvent ainsi bénéficier d’un ensemble de garanties minimum incluses dans le contrat collectif qu’on appelle panier de soins.

Voici le contenu du panier de soins :

  • Remboursement de l’intégralité du ticket modérateur pour les actes, consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie ;

  • Remboursement de l’intégralité du forfait journalier hospitalier ;

  • Remboursement des soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel (prothèses et orthopédie dento-faciale);

  • Forfait optique allant de 100 à 200 € selon la complexité des verres de lunettes.

L’employeur peut prendre la décision d’aller au-delà de ces garanties minimales en choisissant des garanties plus élevées pour mieux couvrir ses salariés. 

Profiter du 100 % santé

Depuis la réforme du 100 % santé entrée en vigueur le 1er janvier 2021, la complémentaire santé a l’obligation de rembourser certaines dépenses. Cette réforme concerne aussi bien les contrats collectifs que les contrats individuels. 

Le but de cette réforme est de mettre en place un reste à charge zéro sur certaines dépenses de santé pour éviter que les Français renoncent à se faire soigner. 

En étant couvert par une complémentaire santé, vous pourrez obtenir le remboursement des dépenses de santé suivantes :

  • Les prothèses dentaires ; 

  • Une sélection de montures et de verres ;

  • Les appareils auditifs de classe 1.

Le 100 % santé concerne tous les contrats de complémentaire santé dits « responsables », c’est-à-dire une complémentaire qui respecte un cahier des charges défini par décret. Par exemple, le contrat responsable intègre des planchers et des plafonds de remboursement pour certains soins. Il incite également le patient à respecter le parcours de soins.

Est-il indispensable d’avoir une mutuelle ?

Les risques à se passer d’une mutuelle

La mutuelle n’est obligatoire que pour les salariés d’une entreprise. Dans les autres cas, vous pouvez décider de vous passer de mutuelle. Mais on préfère vous prévenir : se passer de mutuelle peut s’avérer risqué. Et ce pour plusieurs raisons.

Déjà, il n’est pas possible d’anticiper ses dépenses de santé. S’il peut être tentant de renoncer à la couverture d’un organisme complémentaire, il faut prendre conscience des risques que cela implique. Personne n’est à l’abri d’un problème de santé même en étant jeune et en bonne santé. En cas de problèmes de santé en chaîne, les dépenses peuvent se cumuler et la facture grimper.

➡️ Le meilleur exemple est celui d’un séjour à l’hôpital : le coût d’une seule journée à l’hôpital peut aller jusqu’à 3 000 € ! Même si la Sécurité sociale en rembourse 80 %, si l’addition grimpe, les 20 % restants peuvent ne pas être anodins.

Les personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD) (cancer, maladie de Parkinson…) peuvent aussi s’interroger sur la nécessité d’un complémentaire dans la mesure où la Sécurité sociale rembourse à 100 % toutes leurs dépenses de santé. Mais attention : une ALD débouche souvent sur d’autres problèmes de santé qui ne sont pas couverts en l’absence de complémentaire.

Dans la plupart des cas, donc, se passer de mutuelle est possible mais reste un pari risqué en cas de gros pépin de santé. 

Les rares cas où l’on peut se passer de mutuelle

Dans certains cas, il n’y a pas besoin de souscrire à une complémentaire santé. 

Par exemple, le salarié qui vient de quitter son entreprise et a le droit au chômage bénéficie de la portabilité de la mutuelle d’entreprise. De cette façon, il est couvert par la mutuelle de son ancienne entreprise gratuitement pendant une période d’un an maximum. Durant cette période, l’adhésion à une complémentaire santé individuelle est évidemment superflue.

Autre exemple, les personnes n’ayant pas les ressources suffisantes pour souscrire à une complémentaire santé peuvent demander la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS). Cette aide de l’État permet de bénéficier d’une complémentaire santé à titre gratuit ou presque.

En somme, les cas où vous pouvez vous en passer sans hésiter sont les cas où vous êtes quand même couvert.

Les alternatives à la complémentaire santé classique

La plupart du temps, les Français qui décident de se passer de complémentaire le font pour des raisons financières. Mais pour que le calcul soit rentable, il faut suivre scrupuleusement toutes les recommandations du parcours de soins de la Sécurité sociale, notamment en évitant les dépassements d’honoraires et la consultation de médecins n’adhérant pas à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).

Dans tous les cas, il faut se constituer une épargne pour pouvoir subvenir à ses dépenses de santé lorsqu’elles se présenteront et éviter de se trouver dans une situation de renoncement aux soins. En clair, il faut se comporter comme si on était son propre assureur.

On le sait peu mais opter pour un contrat offrant uniquement des garanties en cas d’hospitalisation est également possible. C’est d’ailleurs recommandé en l’absence de complémentaire car les frais d’hospitalisation constituent le poste de dépense le plus important.

Et bien sûr, vous pouvez changer d’avis à tout moment et souscrire de nouveau à une complémentaire santé 😉 !

En résumé, la complémentaire santé offre de nombreux avantages. C’est une dépense quasi incontournable aujourd’hui si l’on veut éviter de parier sur sa santé future.

Alan est fait pour vous !

Le moyen le plus simple de prendre soin de vos salariés tout en respectant vos obligations