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Comment fonctionne un contrat de mutuelle ?

Le contrat de mutuelle est un document difficile à comprendre pour un nouvel adhérent. Pourtant, c’est lui qui permet d’évaluer le niveau de couverture santé proposé. Voici comment lire et comprendre les particularités d’un contrat d’assurance santé.

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Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle ?

Pourquoi souscrire un contrat de mutuelle ?

En France, le système de soins offre aux patients un remboursement de leurs frais médicaux. 

Néanmoins, ces dépenses médicales ne sont pas toujours prises en charge intégralement par l’Assurance maladie. ❌

Dans ce contexte, la souscription d’un contrat de mutuelle (ou complémentaire santé) complète le remboursement de la Sécurité sociale. 

Ainsi, la mutuelle diminue ou supprime le reste à charge de l’adhérent.

Les différents types de contrats mutuelle

Une complémentaire santé peut être distribuée :

👉 par une mutuelle (organisme à but non lucratif) ; 

👉 par une assurance santé (régie par le code des assurances).

Dans les deux cas, le contrat peut prendre différentes formes.

Les contrats individuels de mutuelle

Le contrat de mutuelle individuelle n’est pas obligatoire. Il est donc souscrit à l’initiative de l’adhérent.

Parfois, il peut intervenir en complément d’un contrat collectif.

De plus, le contrat individuel de mutuelle concerne deux catégories d’assurance santé :

  1. la complémentaire santé, qui vient compléter les remboursements de l’Assurance maladie  ;

  2. la surcomplémentaire (ou surmutuelle), qui s’ajoute à la complémentaire santé. Ce type de contrat vient renforcer la couverture santé d’un assuré sur des postes de soin bien spécifiques (hospitalisation, dentaire, optique…).

Les contrats de mutuelle collectifs

Depuis la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) entrée en vigueur en 2016, tous les salariés doivent adhérer à la mutuelle employeur de leur entreprise

⚠ Dans de rares cas, ils en sont exemptés et bénéficient d’une dispense (par exemple lorsqu’un salarié a souscrit la mutuelle obligatoire du conjoint).

Dans le cas d’un contrat de mutuelle collectif, le salarié ne choisit pas la mutuelle d’entreprise à laquelle il adhère. Ce rôle incombe au dirigeant qui a l’obligation de prendre en charge au moins 50 % de la cotisation.

💡 À noter

Si le salarié ne choisit pas son contrat de mutuelle, il peut néanmoins adapter la formule à sa situation et à son besoin de couverture.

Peut-on avoir deux mutuelles ?

Oui, il est tout à fait possible d’avoir deux contrats mutuelle. Cette situation a lieu lorsque la mutuelle obligatoire souscrite n’est pas suffisante et que le salarié doit adhérer en supplément à une complémentaire santé (ou une surcomplémentaire).

Que contient un contrat d’assurance santé ?

Un contrat d’assurance santé comporte deux parties :

  • les conditions particulières, propres au profil et aux besoins de chacun ;

  • les conditions générales, qui s’appliquent à tous les adhérents.

Les conditions particulières du contrat de mutuelle

Les données personnelles

Les conditions particulières d’un contrat de mutuelle rassemblent les informations personnelles :

  • le numéro de Sécurité sociale ;

  • la date de naissance ;

  • les coordonnées ;

  • les informations personnelles des ayants droit.

💡 Ces éléments propres à chacun vont en partie permettre à l’assureur de calculer le montant des cotisations.

Le tableau de garanties

De plus, les conditions particulières font figurer un tableau représentatif des garanties souscrites ainsi que du niveau de couverture.

Ce tableau représente votre choix au moment de la souscription mais celui-ci n’est pas figé. Dans le cas où vous souhaitez modifier le niveau de garanties, vous recevrez un avenant à votre contrat mutuelle mentionnant ces changements.

Le paiement des primes

Enfin, le contrat de mutuelle mentionne les éléments relatifs au paiement de la cotisation :

  • le montant de la cotisation ;

  • la fréquence du prélèvement (mensuel, trimestriel, annuel…) ;

  • le détail des taxes ;

  • l’échéancier de paiement avec les dates de prélèvement.

Les conditions générales

📝 Les conditions générales sont un document réglementaire qui encadre légalement un contrat de mutuelle. 

Ces règles s’appliquent à tous les assurés ayant adhéré à ce type de contrat. 

Par exemple, vous retrouvez dans les conditions générales les modalités de résiliation du contrat, les exclusions, les modalités de révision de la prime…

Bien comprendre les particularités d’un contrat de mutuelle

Les différentes garanties d’un contrat de mutuelle santé

On parle de garantie lorsqu’on évoque une catégorie de soin ou de remboursement. Ainsi, sur le contrat, le taux qui fait face à chaque poste de soin révèle le niveau de garantie (ou niveau de couverture).

✅ Les principales dépenses santé qui sont éventuellement prises en charge par votre contrat sont les suivantes :

  • les soins dentaires (prothèses, orthodontie, parodontologie…) ;

  • les soins optiques (montures, verres, lentilles…) ;

  • les soins courants (consultations chez le médecin, médicaments, analyses médicales…) ;

  • l’hospitalisation (forfait journalier, actes chirurgicaux, chambre particulière…).

À quoi correspond la franchise ?

Certains contrats d’assurance santé imposent une participation minimale de l’adhérent dans des cas précis. C’est ce qu’on appelle la franchise. 

Bien souvent, les franchises concernent les postes de dépenses les plus chers et les plus fréquents, comme les frais dentaires par exemple.

💡 Bon à savoir

Les assurances santé sans franchise ont parfois des cotisations plus coûteuses. Néanmoins, en cas de remboursement, le reste à charge est souvent moins élevé. C’est alors à vous d’évaluer les bénéfices et les coûts de chacun de ces contrats.

Contrat mutuelle et délais de carence

Lorsque vous souscrivez un contrat d’assurance santé, l’assureur peut exiger la mise en place d’un certain délai avant que les garanties prennent effet. 

👉 Cette courte période correspond au délai de carence. 

Pendant ce délai, vous ne pouvez pas prétendre au remboursement de vos frais médicaux. 

Le délai de carence varie d’une complémentaire santé à l’autre, mais en général il excède rarement 3 mois

Cette pratique a pour but de décourager les personnes qui voudraient souscrire une mutuelle au moment d’une dépense de santé importante, puis la résilier ensuite.

Le contrat « responsable »

Une mutuelle dite « responsable » respecte un cahier des charges fixé par décret. Elle doit donc se plier à un niveau de remboursement bien précis (planchers et plafonds).

Lire aussi|Le contrat responsable

Remboursements mutuelle et pourcentages

Les contrats de mutuelle santé affichent deux types de remboursement sur leur tableau de garanties :

  • les remboursements forfaitaires (en montant) ;

  • les remboursements proportionnels au montant de la dépense (en pourcentage).

Les remboursements forfaitaires

Bien souvent, les remboursements sous forme de montants concernent les frais optiques et dentaires.

Dans ce cas, la lecture du contrat de mutuelle est beaucoup plus simple que lorsqu’il s’agit de pourcentages.

Prenons l’exemple d’un tableau de remboursement qui mentionne un forfait de 200 € sur la ligne optique. Cela signifie que l’adhérent dispose chaque année d’une enveloppe budgétaire de 200 € pour un changement de verres et de monture.

Les remboursements en pourcentages

En présence de pourcentage, il faut appliquer ce taux au tarif de référence de la Sécurité sociale (BRSS) pour connaître la part de remboursement de la mutuelle, 

👉 Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste :

  • Prix de la consultation : 25 €

  • Tarif de convention de la Sécurité sociale : 25 €

  • Prise en charge de l’assurance maladie : 25 € x 70 % = 17,50 € - 1 € de participation obligatoire soit 16,50 €

  • Taux de remboursement mutuelle : 100 %

  • Montant du remboursement mutuelle : 25 € (soit 100 % du BRSS) - 16,50 € = 8,5 €

Le remboursement de la mutuelle pour une consultation chez le médecin s’élève donc à 8,5 €. Dans ce cas, le patient n’aura à sa charge que la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.

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Foire aux questions

Peut-on souscrire deux contrats mutuelle ?

Oui, il est tout à fait possible d’avoir deux contrats mutuelle. Cette situation a lieu lorsque la mutuelle obligatoire souscrite n’est pas suffisante et que le salarié doit adhérer en supplément à une complémentaire santé (ou une surcomplémentaire).

Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle « responsable » ?

Une mutuelle dite « responsable » respecte un cahier des charges fixé par décret. Elle doit donc se plier à un niveau de remboursement bien précis (planchers et plafonds).

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Mis à jour le 04/05/2022

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