Qu'est-ce qu'un contrat de mutuelle ?

En France, le système de soins offre aux patients un remboursement de leurs frais médicaux. 

Néanmoins, ces dépenses médicales ne sont pas toujours prises en charge intégralement par l’Assurance maladie. ❌

Dans ce contexte, la souscription d’un contrat de mutuelle (ou complémentaire santé) complète le remboursement de la Sécurité sociale. 

Ainsi, la mutuelle diminue ou supprime le reste à charge de l’adhérent.

Une complémentaire santé peut être distribuée :

👉 par une mutuelle (organisme à but non lucratif) ; 

👉 par une complémentaire santé (régie par le code des assurances).

Dans les deux cas, le contrat peut prendre différentes formes.

Le contrat de mutuelle individuelle n’est pas obligatoire. Il est donc souscrit à l’initiative de l’adhérent. Par exemple, un indépendant peut choisir de souscrire à une mutuelle auto-entrepreneur.

Parfois, il peut intervenir en complément d’un contrat collectif.

De plus, le contrat individuel de mutuelle concerne deux catégories d’assurance santé :

Depuis la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) entrée en vigueur en 2016, tous les salariés doivent adhérer à la mutuelle employeur de leur entreprise. 

⚠ Dans de rares cas, ils en sont exemptés et bénéficient d’une dispense (par exemple lorsqu’un salarié a souscrit la mutuelle obligatoire du conjoint).

Dans le cas d’un contrat de mutuelle collectif, le salarié ne choisit pas la mutuelle d’entreprise à laquelle il adhère. Ce rôle incombe au dirigeant qui a l’obligation de prendre en charge au moins 50 % de la cotisation.

Oui, il est tout à fait possible d’avoir deux contrats mutuelle. Cette situation a lieu lorsque la mutuelle obligatoire souscrite n’est pas suffisante et que le salarié doit adhérer en supplément à une complémentaire santé (ou une surcomplémentaire).

Un contrat d’assurance santé comporte deux parties :

Les conditions particulières d’un contrat de mutuelle rassemblent les informations personnelles :

💡 Ces éléments propres à chacun vont en partie permettre à l’assureur de calculer le montant des cotisations.

De plus, les conditions particulières font figurer un tableau représentatif des garanties souscrites ainsi que du niveau de couverture.

Ce tableau représente votre choix au moment de la souscription mais celui-ci n’est pas figé. Dans le cas où vous souhaitez modifier le niveau de garanties, vous recevrez un avenant à votre contrat mutuelle mentionnant ces changements.

Enfin, le contrat de mutuelle mentionne les éléments relatifs au paiement de la cotisation :

📝 Les conditions générales sont un document réglementaire qui encadre légalement un contrat de mutuelle. 

Ces règles s’appliquent à tous les assurés ayant adhéré à ce type de contrat. 

Par exemple, vous retrouvez dans les conditions générales les modalités de résiliation du contrat, les exclusions, les modalités de révision de la prime…

On parle de garantie lorsqu’on évoque une catégorie de soin ou de remboursement. Ainsi, sur le contrat, le taux qui fait face à chaque poste de soin révèle le niveau de garantie (ou niveau de couverture).

✅ Les principales dépenses santé qui sont éventuellement prises en charge par votre contrat sont les suivantes :

Certains contrats d’assurance santé imposent une participation minimale de l’adhérent dans des cas précis. C’est ce qu’on appelle la franchise. 

Bien souvent, les franchises concernent les postes de dépenses les plus chers et les plus fréquents, comme les frais dentaires par exemple.

Lorsque vous souscrivez un contrat d’assurance santé, l’assureur peut exiger la mise en place d’un certain délai avant que les garanties prennent effet. 

👉 Cette courte période correspond au délai de carence. 

Pendant ce délai, vous ne pouvez pas prétendre au remboursement de vos frais médicaux. 

Le délai de carence varie d’une complémentaire santé à l’autre, mais en général il excède rarement 3 mois. 

Cette pratique a pour but de décourager les personnes qui voudraient souscrire une mutuelle au moment d’une dépense de santé importante, puis la résilier ensuite.

Généralement, les mutuelles en ligne offrent une couverture sans délai de carence.

Une mutuelle dite « responsable » respecte un cahier des charges fixé par décret. Elle doit donc se plier à un niveau de remboursement bien précis (planchers et plafonds).

Lire aussi|Contrat responsable de mutuelle : définition et avantages

Les contrats de mutuelle santé affichent deux types de remboursement sur leur tableau de garanties :

Bien souvent, les remboursements sous forme de montants concernent les frais optiques et dentaires.

Dans ce cas, la lecture du contrat de mutuelle est beaucoup plus simple que lorsqu’il s’agit de pourcentages.

Prenons l’exemple d’un tableau de remboursement qui mentionne un forfait de 200 € sur la ligne optique. Cela signifie que l’adhérent dispose chaque année d’une enveloppe budgétaire de 200 € pour un changement de verres et de monture.

En présence de pourcentage, il faut appliquer ce taux au tarif de référence de la Sécurité sociale (BRSS) pour connaître la part de remboursement de la mutuelle, 

👉 Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste :

Le remboursement de la mutuelle pour une consultation chez le médecin s’élève donc à 8,5 €. Dans ce cas, le patient n’aura à sa charge que la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.