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Délai de carence d’une mutuelle : vos questions, nos réponses

Pendant le délai de carence d’une mutuelle, l’assuré n’est pas remboursé de ses dépenses de santé. Définition, durée, rôle et garanties concernées : tout ce qu’il faut savoir sur le délai de carence pour bien choisir votre mutuelle.

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Le délai de carence d’une mutuelle, c’est quoi ?

Le délai de carence d’une mutuelle santé, c’est la période durant laquelle il n’est pas possible de profiter des garanties du contrat. Autrement dit, la période pendant laquelle les dépenses de santé ne sont pas remboursées. Le délai de carence débute lors de la souscription de la complémentaire santé et s’applique différemment selon :

  • les assureurs ;

  • les contrats ;

  • les garanties.

📅 Un exemple pour mieux comprendre

Le 1er janvier, vous avez souscrit une mutuelle dont le délai de carence est de 3 mois sur l’optique. Vous ne pourrez être remboursé pour des lunettes qu’à partir du 1er avril.

À quelles garanties s’applique le délai de carence ?

Le plus souvent, le délai de carence de la mutuelle ne s’applique qu’à certaines garanties. Généralement, il s’agit des garanties couvrant les dépenses de santé les plus onéreuses, comme :

👓 les lunettes ;

  • 👁️ la chirurgie réfractive de l’œil ;

  • 🦷 les soins et implants dentaires ;

  • 🦻 les appareils auditifs ;

  • 💶 les dépassements d’honoraires ;

  • 🛏️ la chambre particulière en cas d’hospitalisation ;

  • 👶 la maternité.

À quoi sert le délai de carence ?

Pour les assureurs, le délai de carence constitue une protection. Il vise à empêcher les abus des personnes qui souscrivent un contrat uniquement pour être remboursées d’une importante dépense : une opération des yeux, la pose d’une prothèse dentaire, l’achat d’un appareil auditif ou encore une hospitalisation.

Le rôle d’une assurance santé ou d’une mutuelle est d’assurer un risque et non de répondre à un besoin de santé programmé par le patient. Le délai de carence permet d’appliquer ce principe. Comment ? En obligeant les assurés à cotiser un minimum de temps avant de pouvoir bénéficier de leurs garanties.

Il faut noter que la Sécurité sociale, de son côté, n’applique pas de délai de carence, sauf dans certains cas. Par exemple, les indemnités journalières, en cas d’arrêt de travail, sont généralement versées après un 3 jours sans indemnisation.

Quelle est la durée du délai de carence ?

La durée du délai de carence est variable selon les assureurs, les contrats et les garanties. Le plus souvent, c’est précisé dans les conditions générales du contrat et dans le tableau des garanties.

Par exemple, le délai de carence de la mutuelle peut être de :

  • 3 mois pour les lunettes ;

  • 6 mois pour les équipements dentaires ;

  • 9 mois pour la maternité ;

  • 12 mois pour la chirurgie réfractive de l’œil.

Comment limiter le délai de carence de la mutuelle ?

Une mutuelle avec un délai de carence peut poser problème à certains assurés car ils ont besoin d’être couverts sans attendre. C’est par exemple le cas :

  • des personnes ayant des dépenses de santé courantes, en cas de maladie chronique par exemple (diabète, hypertension, cancer, etc.) ;

  • des femmes enceintes qui vont avoir de nombreuses dépenses de santé à court terme (échographies, consultations, etc.) ;

  • des personnes ayant programmé des dépenses de santé : hospitalisation, opération chirurgicale ou encore achat d’un équipement optique, dentaire ou auditif.

Heureusement, il est possible de limiter ou de supprimer le délai de carence. Vous pouvez :

  • souscrire une assurance santé sans délai de carence : attention, le contrat pourra être plus cher, en contrepartie ;

  • négocier pour réduire ou supprimer le délai de carence : vos cotisations seront alors plus chères aussi ;

  • fournir une attestation de droits délivrée par votre précédent assureur afin que le délai de carence soit supprimé. C’est possible si :

    • les garanties de la nouvelle mutuelle sont équivalentes à celles de l’ancienne ;

    • le précédent contrat a été résilié il y a moins de 2 mois ;

    • l’assureur accepte de supprimer le délai de carence.

Quels sont les avantages d’une mutuelle sans délai de carence ?

Avec une mutuelle sans délai de carence, l’assuré est couvert immédiatement. Il est donc remboursé de ses dépenses de santé sans attente. C’est intéressant si :

  • vous avez besoin d’être remboursé rapidement ;

  • vous avez prévu des dépenses de santé conséquentes ;

  • vous avez un risque de santé important : vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) par exemple ;

  • vous n’êtes plus couvert par votre précédent contrat car :

    • vous ne bénéficiez plus de la portabilité de la mutuelle collective suite à votre départ de l’entreprise ;

    • vous n’êtes plus couvert par la mutuelle de vos parents ;

    • votre précédent contrat a été résilié ;

  • vous souhaitez tout simplement ne pas prendre de risques et être immédiatement assuré.

🔍 La portabilité, c’est quoi ?

À la fin de son contrat de travail, un salarié peut continuer à bénéficier de la mutuelle d’entreprise pendant une certaine période. C’est ce qu’on appelle la portabilité. Elle n’est cependant accordée que sous certaines conditions.

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Foire aux questions

💸
Une mutuelle sans délai de carence est-elle plus chère ?

Pas systématiquement ! Tout dépend de la politique tarifaire de l’assureur. À garanties équivalentes, une mutuelle à effet immédiat peut parfois être moins chère qu’un contrat avec un délai de carence. En pratique, c’est rare. Avant de souscrire une assurance santé individuelle, il est donc indispensable de comparer les contrats et de réaliser plusieurs demandes de devis.

Est-ce que la Sécurité sociale applique un délai de carence ?

Non ! L’Assurance maladie n’applique pas de délai de carence pour les dépenses de santé. Vous êtes remboursé dès que vous êtes couvert par la Sécurité sociale. En revanche, l’Assurance maladie applique des délais de carence dans certains cas. Par exemple, les indemnités journalières - en cas d’arrêt de travail - ne sont généralement versées qu’après un délai de 3 jours. Durant cette période, vous n’êtes pas indemnisé.

🕑
Une mutuelle d’entreprise a-t-elle un délai de carence ?

Oui et non. Les mutuelles d’entreprise dites « responsables » ne sont pas autorisées à appliquer un délai de carence. L’employeur est incité à choisir ce type de contrat, car il lui permet de profiter d’avantages fiscaux et sociaux. C’est donc le contrat dont les salariés bénéficient le plus souvent. En revanche, les assurances santé collectives « non responsables » sont libres d’appliquer ou non un délai de carence. Dernière subtilité : un salarié peut adhérer à une mutuelle d’entreprise « responsable » et souscrire en plus une surcomplémentaire dont les garanties ne sont pas « responsables » (pour le remboursement des équipements dentaires par exemple). Dans ce cas, aucun délai de carence n’est autorisé sur les garanties du socle collectif mais un délai de carence peut s’appliquer sur les garanties de la surcomplémentaire.

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Mis à jour le 04/05/2022

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