Délai de carence d’une mutuelle : vos questions, nos réponses

Le délai de carence d’une mutuelle santé, c’est la période durant laquelle il n’est pas possible de profiter des garanties du contrat. Autrement dit, la période pendant laquelle les dépenses de santé ne sont pas remboursées. Le délai de carence débute lors de la souscription de la complémentaire santé et s’applique différemment selon :

• les assureurs ;

• les contrats ;

• les garanties.

Le plus souvent, le délai de carence de la mutuelle ne s’applique qu’à certaines garanties. Généralement, il s’agit des garanties couvrant les dépenses de santé les plus onéreuses, comme :

👓 les lunettes ;

• 👁️ la chirurgie réfractive de l’œil ;

• 🦷 les soins et implants dentaires ;

• 🦻 les appareils auditifs ;

• 💶 les dépassements d’honoraires ;

• 🛏️ la chambre particulière en cas d’hospitalisation ;

• 👶 la maternité.

Pour les assureurs, le délai de carence constitue une protection. Il vise à empêcher les abus des personnes qui souscrivent un contrat uniquement pour être remboursées d’une importante dépense : une opération des yeux, la pose d’une prothèse dentaire, l’achat d’un appareil auditif ou encore une hospitalisation.

Le rôle d’une assurance santé ou d’une mutuelle est d’assurer un risque et non de répondre à un besoin de santé programmé par le patient. Le délai de carence permet d’appliquer ce principe. Comment ? En obligeant les assurés à cotiser un minimum de temps avant de pouvoir bénéficier de leurs garanties.

Il faut noter que la Sécurité sociale, de son côté, n’applique pas de délai de carence, sauf dans certains cas. Par exemple, les indemnités journalières, en cas d’arrêt de travail, sont généralement versées après un 3 jours sans indemnisation.

La durée du délai de carence est variable selon les assureurs, les contrats et les garanties. Le plus souvent, c’est précisé dans les conditions générales du contrat et dans le tableau des garanties.

Par exemple, le délai de carence de la mutuelle peut être de :

• 3 mois pour les lunettes ;

• 6 mois pour les équipements dentaires ;

• 9 mois pour la maternité ;

• 12 mois pour la chirurgie réfractive de l’œil.

Une mutuelle avec un délai de carence peut poser problème à certains assurés car ils ont besoin d’être couverts sans attendre. C’est par exemple le cas :

• des personnes ayant des dépenses de santé courantes, en cas de maladie chronique par exemple (diabète, hypertension, cancer, etc.) ;

• des femmes enceintes qui vont avoir de nombreuses dépenses de santé à court terme (échographies, consultations, etc.) ;

• des personnes ayant programmé des dépenses de santé : hospitalisation, opération chirurgicale ou encore achat d’un équipement optique, dentaire ou auditif.

Heureusement, il est possible de limiter ou de supprimer le délai de carence. Vous pouvez :

• souscrire une assurance santé sans délai de carence : attention, le contrat pourra être plus cher, en contrepartie ;

• négocier pour réduire ou supprimer le délai de carence : vos cotisations seront alors plus chères aussi ;

• fournir une attestation de droits délivrée par votre précédent assureur afin que le délai de carence soit supprimé. C’est possible si :

  • les garanties de la nouvelle mutuelle sont équivalentes à celles de l’ancienne ;

  • le précédent contrat a été résilié il y a moins de 2 mois ;

  • l’assureur accepte de supprimer le délai de carence.

Avec une mutuelle sans délai de carence, l’assuré est couvert immédiatement. Il est donc remboursé de ses dépenses de santé sans attente. C’est intéressant si :

• vous avez besoin d’être remboursé rapidement ;

• vous avez prévu des dépenses de santé conséquentes ;

• vous avez un risque de santé important : vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) par exemple ;

• vous n’êtes plus couvert par votre précédent contrat car :

  • vous ne bénéficiez plus de la portabilité de la mutuelle collective suite à votre départ de l’entreprise ;

  • vous n’êtes plus couvert par la mutuelle de vos parents ;

  • votre précédent contrat a été résilié ;

• vous souhaitez tout simplement ne pas prendre de risques et être immédiatement assuré.

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