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Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé, et comment ça marche

Depuis la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) de 2016, l’employeur doit proposer une mutuelle d’entreprise obligatoire. Pour augmenter sa couverture, le salarié peut choisir une surcomplémentaire santé : c'est un troisième niveau de remboursement.

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Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Définition de la surcomplémentaire

Le remboursement des dépenses de santé s’effectue en deux temps :

☝️ le régime obligatoire de l’Assurance maladie prend en charge une fraction des frais de santé ;

la complémentaire collective ou individuelle complète le remboursement, selon les modalités prévues au contrat.

Après leur intervention, l’assuré peut encore avoir un reste à charge. L’objectif de la surcomplémentaire santé, c’est de couvrir ce reste à charge, partiellement ou en totalité. Elle ne se substitue pas à la mutuelle : elle la complète. On parle alors de troisième niveau de remboursement.

La surcomplémentaire santé est généralement souscrite à titre individuel. L’avantage ? On peut la moduler à la carte et choisir les garanties pour lesquelles on souhaite être mieux remboursé. Et aussi ajouter des ayants droit au contrat (conjoint, enfants). 👨‍👩‍👧‍👦

Fonctionnement d’une surcomplémentaire

Petit focus sur les trois niveaux de remboursement, pour mieux comprendre le fonctionnement et le rôle de la surcomplémentaire santé.

Le remboursement des dépenses de santé par la Sécurité sociale

L’affiliation à la Sécurité sociale donne droit au remboursement des dépenses de santé. Très souvent partiel, le montant du remboursement dépend :

de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS, aussi appelé tarif conventionnel) ;

du taux de remboursement appliqué à la BRSS, qui varie de 0 à 100 %.

📝 Exemple

  • Consultation complexe chez un médecin spécialiste

  • BRSS : 46 €

  • Taux de remboursement : 70 %

  • Déduction de la participation forfaitaire de 1 €

  • Montant remboursé par l’Assurance Maladie : 31,20 €.

  • Reste à charge pour l’assuré : 14,80 €.

 

Le remboursement des frais de santé par la mutuelle

Selon le contrat choisi, le remboursement de la mutuelle s’effectue sur la base : 

👉 d’un pourcentage de la BRSS : on prend l’exemple de 300 %. Avec notre consultation précédente, le remboursement est au maximum de 3 x 46 €. Avec une limite : la mutuelle ne rembourse pas plus que la dépense effectivement engagée ;

👉 d’un forfait : il est limité à un montant annuel en euros ;

👉 des frais réels : l’intégralité des dépenses de santé est prise en charge.  

Le remboursement du reste à charge par la surcomplémentaire santé 

Le remboursement de la surcomplémentaire santé s’effectue selon les mêmes modalités que la mutuelle : en pourcentage, au forfait ou aux frais réels. Le but étant bien entendu le reste à charge zéro !

💡 Télétransmission et surcomplémentaire

La télétransmission ne fonctionne que pour la première mutuelle. Il faut donc envoyer les décomptes de la Sécurité sociale et de la mutuelle principale à la surcomplémentaire pour le remboursement.

Les garanties d’une surcomplémentaire santé

La surcomplémentaire santé propose les mêmes garanties qu’une mutuelle. Elle vient renforcer le remboursement de certaines dépenses de santé onéreuses comme :

😁 les soins dentaires ;

🤓 les soins d’optique ;

🎧 les soins auditifs ;

💊 les médicaments ;

🤑 les dépassements d’honoraires ;

🛌 l’hospitalisation en chambre individuelle ;

🚑 le transport médical ;

💉 les vaccins… 

Elle peut aussi prendre en charge des dépenses non assumées par la Sécurité sociale ou les mutuelles, comme les médecines douces, les cures thermales, la consultation chez un psychologue…

Pourquoi prendre une surcomplémentaire santé ?

Parce que la mutuelle ne rembourse pas forcément tout

L’entreprise doit choisir une complémentaire collective obligatoire avec un panier de soins minimal. Il assure le remboursement :

💯 de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie ;

🏥 de la totalité du forfait journalier hospitalier ;

🛒 des paniers de soins 100 % santé, avec remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel et des frais optiques à hauteur de 100 ou 150 € tous les 2 ans.

💡 Si l’entreprise veut bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux, l’entreprise doit choisir un contrat responsable, qui favorise le suivi du parcours de soins coordonnés.

Bon nombre d’entreprises font le choix de souscrire uniquement les garanties minimum de la mutuelle collective. D’où l’intérêt de compléter son contrat obligatoire avec une surcomplémentaire santé !

Parce qu’on n’a pas tous les mêmes besoins en matière de santé

En fonction de son âge, de sa situation familiale et de son état de santé, on peut avoir besoin d’un renforcement de la garantie optique, dentaire, auditive… 

L’avantage de la surcomplémentaire santé, c’est qu’elle permet de choisir et de payer seulement pour les garanties dont on a besoin. Le petit dernier doit suivre un long traitement d’orthodontie ? La souscription d’une surcomplémentaire santé dentaire est idéale pour diminuer ou supprimer le reste à charge !

Qui n’a pas intérêt à souscrire une surcomplémentaire santé ?

Les assurés : 

❌ relevant de la Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU) ;

❌ dont la mutuelle d’entreprise ou individuelle offre des remboursements suffisants ;

❌ remboursés aux frais réels.

Combien coûte une surcomplémentaire santé ?

La surcomplémentaire santé intervient en troisième niveau, au moment où une grande partie de dépenses de santé ont déjà été remboursées par l’Assurance maladie et la mutuelle.

Comme le reste à charge sera faible, on peut choisir une couverture moins étendue pour la surcomplémentaire. 

💥 Conséquence : la cotisation est plus faible que celle d’une complémentaire santé classique. 

Le montant des cotisations dépend des garanties que l’assuré souscrit et de leur niveau de remboursement. On recommande donc de faire des simulations et de demander des devis pour pouvoir comparer les offres des assureurs !

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Foire aux questions

🙋‍♀️
Faut-il prendre une surcomplémentaire santé ?

Tout dépend de la situation de l’assuré et de sa mutuelle. S’il a des besoins spécifiques comme des prothèses auditives et que sa complémentaire santé les prend mal ou pas du tout en charge, alors oui. S’il a un contrat de mutuelle performant et aucun souci de santé, alors non.

💶
Surcomplémentaire santé : quel tarif ?

Le tarif de la surcomplémentaire santé est généralement inférieur à celui d’une mutuelle. Il sera fixé en fonction du nombre de garanties souscrites et de leur niveau de remboursement.

👀
Comment fonctionne une surcomplémentaire santé ?

La surcomplémentaire santé prend en charge le reliquat des frais de santé après remboursement par l’Assurance maladie et la mutuelle. C’est pourquoi on l’appelle couverture de troisième niveau.

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Mis à jour le 22/04/2022

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