Médecins conventionnés secteur 1 : tarifs et remboursements

Les médecins conventionnés sont des praticiens qui :

✅ ont signé une convention médicale ;

✅ appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.

En pratique, les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 1 n’appliquent pas de dépassement d’honoraires (sauf consultation en dehors des horaires u cabinet, à domicile ou hors parcours de soins).

Contrairement aux médecins conventionnés de secteur 1, les praticiens des autres secteurs d’exercice pratiquent des dépassements d’honoraires.

Parmi les médecins conventionnés de secteur 2 on retrouve :

👉 Les médecins de secteur 3 sont dits « non conventionnés ». Ils fixent des dépassements d’honoraires sans aucune limite.

Les tarifs de consultation varient selon le secteur d’activité choisi par les médecins.

📌 Pour un médecin conventionné de secteur 1, le tarif de la consultation est fixé à 25 €.

Il existe toutefois des exceptions ou majorations possibles. 👇

Certaines spécialités pratiquent des tarifs différents même si les médecins sont conventionnés de secteur 1 :

Bien que le médecin soit conventionné de secteur 1, certaines consultations se verront facturer un peu plus cher qu’une consultation classique :

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 pour un enfant de moins de 6 ans sera facturée 30 €. La base de remboursement est également majorée d’autant.

🖐 Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin ainsi que les tarifs qu’il pratique, rendez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli.fr.

👉 Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le remboursement de l’Assurance maladie correspond à 70 % du tarif conventionné, soit 16,50 € (après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €). 

⚠ Cette règle s’applique pour tous les professionnels de secteur 1, quel que soit le praticien, généraliste ou spécialiste.

Pour les médecins conventionnés de secteur 2, le principe de remboursement est le même. Ceux adhérant à l’OPTAM peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à 25 € mais la base de remboursement reste à 25 €. La Sécurité sociale rembourse également 70 % de ce montant sans tenir compte des dépassements d’honoraires.

Dans le cas des médecins conventionnés de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, la base de remboursement n’est plus de 25 € mais de 23 €. Une fois de plus, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient et le reste à charge est plus élevé.

Seuls les patients qui respectent le parcours de soins coordonnés bénéficient d’un niveau de prise en charge à 70 % du tarif de base. 

❌ En dehors du parcours de soins, la consultation ne sera prise en charge qu’à hauteur de 30 %.

Certains spécialistes permettent de bénéficier du parcours de soins coordonnés sans avoir consulté un médecin traitant en amont :

Quel que soit le secteur d’exercice, l’objectif d’une assurance santé est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. 

Selon les contrats, elle vient minorer voire supprimer le reste à charge (ticket modérateur) du patient. 

👌 À ce titre, la plupart des mutuelles remboursent les consultations chez un médecin conventionné de secteur 1.

La complémentaire santé prend en charge la partie non remboursée par l’Assurance maladie. Autrement dit, les 30 % restants pour les consultations du secteur 1 ou les dépassements d’honoraires exceptionnels.

Le plus souvent, le niveau de couverture d’une complémentaire santé s’exprime en pourcentage. Cela signifie que si votre assurance santé vous rembourse à hauteur de 200 %, c’est 200 % du tarif de convention de la Sécurité sociale. 

👉 Dans le cadre d’une consultation classique de secteur 1 à 25 €, vous auriez été intégralement remboursé.