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Médecins conventionnés secteur 1 : tarifs et remboursements

Les médecins conventionnés de secteur 1 ne sont donc pas libres d’appliquer les dépassements d’honoraires de leur choix. Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ? Focus sur les tarifs et les niveaux de remboursement de ces praticiens.

Médecin conventionné de secteur 1 : comment ça marche ?
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Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ?

Médecin conventionné de secteur 1 : définition 

Les médecins conventionnés sont des praticiens qui :

✅ ont signé une convention médicale ;

✅ appliquent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale.

En pratique, les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 1 n’appliquent pas de dépassement d’honoraires (sauf consultation en dehors des horaires u cabinet, à domicile ou hors parcours de soins).

💡 Bonne nouvelle pour les bénéficiaires de la CSS !

Si vous êtes bénéficiaire de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), vous bénéficiez du tiers payant intégral en consultant un médecin conventionné de secteur 1. Vous n’aurez donc aucuns frais à avancer.

Médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3 : quelles différences ?

Contrairement aux médecins conventionnés de secteur 1, les praticiens des autres secteurs d’exercice pratiquent des dépassements d’honoraires.

Parmi les médecins conventionnés de secteur 2 on retrouve :

  • les médecins conventionnés secteur 2 OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui pratiquent des dépassements d’honoraires maîtrisés ;

  • les médecins conventionnés secteur 2 non OPTAM qui pratiquent des dépassements d’honoraires libres mais fixés avec « tact et mesure ».

👉 Les médecins de secteur 3 sont dits « non conventionnés ». Ils fixent des dépassements d’honoraires sans aucune limite.

Quel est le tarif d’un médecin conventionné de secteur 1 ?

Quel est le prix d’une consultation avec un médecin conventionné de secteur 1 ? 

Les tarifs de consultation varient selon le secteur d’activité choisi par les médecins.

📌 Pour un médecin conventionné de secteur 1, le tarif de la consultation est fixé à 25 €.

Il existe toutefois des exceptions ou majorations possibles. 👇

Les exceptions tarifaires des médecins conventionnés de secteur 1

Certaines spécialités pratiquent des tarifs différents même si les médecins sont conventionnés de secteur 1 :

  • les cardiologues (51 €) ;

  • les neurologues, neuropsychiatres et psychiatres (50,20 €).

Médecins conventionnés de secteur 1 : les majorations tarifaires 

Bien que le médecin soit conventionné de secteur 1, certaines consultations se verront facturer un peu plus cher qu’une consultation classique :

  • les consultations complexes selon le type d’acte ou la pathologie du patient ;

  • les consultations à domicile ou en dehors des horaires du cabinet ;

  • les rendez-vous pour les enfants de moins de 6 ans ;

  • les consultations recommandées par le médecin traitant.

Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 pour un enfant de moins de 6 ans sera facturée 30 €. La base de remboursement est également majorée d’autant.

🖐 Pour connaître le secteur d’exercice d’un médecin ainsi que les tarifs qu’il pratique, rendez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli.fr.

Les remboursements des consultations chez un médecin conventionné de secteur 1

Que rembourse la Sécurité sociale pour un médecin conventionné de secteur 1 ?

👉 Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le remboursement de l’Assurance maladie correspond à 70 % du tarif conventionné, soit 16,50 € (après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €). 

⚠ Cette règle s’applique pour tous les professionnels de secteur 1, quel que soit le praticien, généraliste ou spécialiste.

Quelle différence de remboursement avec les médecins conventionnés de secteur 2

Pour les médecins conventionnés de secteur 2, le principe de remboursement est le même. Ceux adhérant à l’OPTAM peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à 25 € mais la base de remboursement reste à 25 €. La Sécurité sociale rembourse également 70 % de ce montant sans tenir compte des dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires restent donc à la charge du patient.

Dans le cas des médecins conventionnés de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, la base de remboursement n’est plus de 25 € mais de 23 €. Une fois de plus, les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient et le reste à charge est plus élevé.

Médecin conventionné de secteur 1 et parcours de soins coordonnés 

Seuls les patients qui respectent le parcours de soins coordonnés bénéficient d’un niveau de prise en charge à 70 % du tarif de base. 

💡 Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le respect du parcours de soins coordonnés implique que ce soit le médecin traitant qui vous adresse au spécialiste. Il est donc essentiel d’avoir déclaré un médecin traitant auprès de la Sécurité sociale !

❌ En dehors du parcours de soins, la consultation ne sera prise en charge qu’à hauteur de 30 %.

Certains spécialistes permettent de bénéficier du parcours de soins coordonnés sans avoir consulté un médecin traitant en amont :

  • les gynécologues (examens cliniques, prescription de contraception ou d’interruption volontaire de grossesse) ;

  • les ophtalmologues (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage ou suivi du glaucome) ;

  • les psychiatres ou neuropsychiatres (entre 16 et 25 ans) ;

  • les stomatologues (sauf actes chirurgicaux lourds).

Médecins conventionnés de secteur 1 : que rembourse la mutuelle ?

La mutuelle rembourse-t-elle les médecins conventionnés de secteur 1 ?

Quel que soit le secteur d’exercice, l’objectif d’une assurance santé est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. 

Selon les contrats, elle vient minorer voire supprimer le reste à charge (ticket modérateur) du patient. 

👌 À ce titre, la plupart des mutuelles remboursent les consultations chez un médecin conventionné de secteur 1.

Quels sont les niveaux de remboursement d’une mutuelle ?

La complémentaire santé prend en charge la partie non remboursée par l’Assurance maladie. Autrement dit, les 30 % restants pour les consultations du secteur 1 ou les dépassements d’honoraires exceptionnels.

Le plus souvent, le niveau de couverture d’une complémentaire santé s’exprime en pourcentage. Cela signifie que si votre assurance santé vous rembourse à hauteur de 200 %, c’est 200 % du tarif de convention de la Sécurité sociale. 

👉 Dans le cadre d’une consultation classique de secteur 1 à 25 €, vous auriez été intégralement remboursé.

 💡 Optimisez votre niveau de remboursement !

Si vous consultez régulièrement des spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires, nous vous recommandons de souscrire une assurance santé adaptée. Vous pourrez ainsi réduire votre reste à charge sur la partie non remboursée par la Sécurité sociale.

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Mis à jour le 26/07/2022

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