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Tout savoir sur l’OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée
L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est une convention signée entre certains médecins et l’Assurance maladie. Elle vise à limiter les dépassements d’honoraires et à renforcer les remboursements. Comment ça marche ? On vous dit tout.
- L’OPTAM, c’est quoi ?
- À quoi sert l’OPTAM ?
- Quel est le remboursement d’un médecin adhérent à l’OPTAM ?
- Convention OPTAM : quelles conséquences sur le remboursement de la mutuelle ?
- Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?
L’OPTAM, c’est quoi ?
La définition de l’OPTAM
L’Option pratique tarifaire maîtrisée est une convention signée entre l’Assurance maladie et certains médecins visant à mieux encadrer les dépenses et les remboursements de santé.
L’Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique est une convention spécifique : elle est signée entre l’Assurance maladie et les médecins réalisant de la chirurgie obstétrique ou une autre spécialité chirurgicale. Elle vise aussi à encadrer les dépassements d’honoraires.
En adhérant à la convention OPTAM, les médecins s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés : ils sont libres du tarif de leur consultation, mais ils sont incités à les limiter.
Les médecins concernés par l’OPTAM
L’option OPTAM ne concerne que les médecins de secteur 2 : ce sont les seuls qui sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs de convention fixés par l’Assurance maladie (hors exceptions).
👩⚕️👨⚕️ Généralistes et spécialistes
Le contrat OPTAM concerne à la fois les médecins généralistes (médecin traitant) et les médecins spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, etc.).
On distingue donc :
- les médecins de secteur 1 dont les tarifs sont définis par la Sécurité sociale ;
- les médecins de secteur 2 adhérents à l’OPTAM, qui s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires limités ;
- les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM, qui sont libres de leurs tarifs.
Chaque médecin de secteur 2 est libre de signer ou non un contrat OPTAM avec l’Assurance maladie. S’il le fait, celui-ci est valable pour une période d’un an reconductible. En contrepartie, le médecin bénéficie de plusieurs avantages : il perçoit par exemple une prime annuelle s’il respecte ses engagements de non-dépassements.
À quoi sert l’OPTAM ?
Le rôle de la convention OPTAM est d’améliorer l’accès des patients aux soins. Elle permet de :
- limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins (comme on l’a vu plus haut ⬆️) ;
- garantir un meilleur remboursement aux patients (on vous explique dans le paragraphe suivant ⬇️).
En consultant un médecin de secteur 2 conventionné OPTAM (plutôt qu’un médecin de secteur 2 non adhérent), un patient :
- est moins susceptible de payer de dépassements d’honoraires ;
- est mieux remboursé par la Sécurité sociale ;
- est mieux remboursé par sa mutuelle.
En bref, un reste à charge moins important !
Quel est le remboursement d’un médecin adhérent à l’OPTAM ?
À chaque dépense de santé qu’elle prend en charge, l’Assurance maladie associe un tarif de convention : la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Ce montant de référence sert à calculer le remboursement accordé par la Sécurité sociale. Le tarif de convention est plus faible pour les médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM. Autrement dit : les patients sont moins bien remboursés.
Lire aussi|Tout savoir sur la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale)
La BRSS est de :
- 25 € pour un médecin de secteur 1 ;
- 25 € pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM ;
- 23 € pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.
À condition de respecter le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie prend en charge 70 % de la BRSS pour la consultation d’un médecin. Elle rembourse donc :
- 16,50 €* pour un médecin de secteur 1 (25 € x 70 %) ;
- 16,50 €* pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM (25 € x 70 %) ;
- 15,10 €* pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM (23 € x 70 %).
*Une participation forfaitaire d’un euro est retenue sur le remboursement de chaque consultation (sauf exception).
Avec l’OPTAM, l’Assurance maladie incite les patients à consulter un professionnel de santé pratiquant des tarifs encadrés ou limités. Dans le même temps, elle invite aussi les professionnels de santé à limiter leurs dépassements d’honoraires.
Convention OPTAM : quelles conséquences sur le remboursement de la mutuelle ?
Pour les consultations, la prise en charge de la complémentaire santé correspond à un certain pourcentage de la BRSS. Conséquence ? Le plus souvent, le remboursement de la mutuelle est moins important pour un médecin de secteur 2 non conventionné.
Si votre mutuelle vous rembourse 100 % de la BRSS pour la consultation d’un médecin, par exemple, votre remboursement global sera de :
- 25 € pour un médecin de secteur 1 (25 € x 100 %) ;
- 25 € pour un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM (25 € x 100 %) ;
- 23 € pour un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM (23 € x 100 %).
Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?
Pour savoir si un médecin a signé une convention OPTAM avec l’Assurance maladie, vous pouvez :
- vérifier l’information dans la salle d’attente : le secteur du médecin y est généralement affiché ;
- le demander à votre praticien : il a l’obligation de vous fournir la réponse ;
- consulter l’annuaire de l’Assurance maladie : il vous permet de rechercher un professionnel de santé à partir de différentes informations (son nom par exemple) et de connaître son secteur d’activité.
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