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Les médecins de secteur 2 OPTAM
Un médecin secteur 2 OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) a signé une convention avec l’Assurance maladie. Le but ? Limiter ses dépassements d’honoraires. Tarifs, remboursements… tout ce que devez savoir sur le médecin conventionné secteur 2.
- Un médecin secteur 2 OPTAM, c’est quoi ?
- Médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM : quel tarif ?
- Quel est le remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 ?
Un médecin secteur 2 OPTAM, c’est quoi ?
Le secteur des médecins
En France, les médecins ont le choix entre deux secteurs d’activité.
- Médecin de secteur 1 : c’est un professionnel de santé qui pratique les tarifs fixés par l’Assurance maladie, sans dépassements d’honoraires (sauf exceptions).
- Médecin de secteur 2 : il s’agit d’un professionnel de santé qui est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires. Parmi eux, on retrouve des médecins secteurs 2 ayant adhéré à l’OPTAM et d’autres qui ne l’ont pas fait (on vous explique tout ça juste après ⬇️).
Vous pouvez le demander à votre praticien ou consulter l’annuaire de l’Assurance maladie. Cette information figure aussi souvent dans la salle d’attente du cabinet.
👩⚕️ L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
L’OPTAM, ou Option pratique tarifaire maîtrisée, est une convention passée entre l’Assurance maladie et les médecins de secteur 2 volontaires. En la signant, les médecins conventionnés de secteur 2 avec OPTAM prennent un engagement principal : limiter leurs dépassements d’honoraires. Pour cela, ils font en sorte de :
- respecter un certain taux moyen de dépassement ;
- réaliser une partie de leur activité au tarif opposable : cela signifie qu’ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires pour cette part de leur activité.
Lire aussi|Tout savoir sur l’OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée
En contrepartie de cet engagement, un médecin de secteur 2 avec l’OPTAM bénéficie de plusieurs avantages tels que :
- le versement d’une rémunération spécifique ;
- un niveau de remboursement identique à celui des médecins de secteur 1.
🩺 L’activité du médecin conventionné OPTAM
Tous les médecins de secteur 2 peuvent adhérer à la convention OPTAM :
- médecin généraliste : médecin traitant, le plus souvent ;
- médecin spécialiste : gynécologue, ophtalmologue, cardiologue ou encore ORL par exemple
Médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM : quel tarif ?
Le tarif d’un médecin de secteur 2 avec OPTAM est encadré : pour schématiser, il est limité au double du tarif d’un médecin de secteur 1. Le prix de la consultation ne peut pas être supérieur au double d’un tarif de convention, défini à partir de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
La BRSS est un tarif de référence fixé par l’Assurance maladie : elle sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, elle est de :
- 25 € pour un médecin de secteur 1 ;
- 25 € pour un médecin de secteur 2 avec OPTAM ;
- 23 € pour un médecin de secteur 2 sans OPTAM.
En pratique, la règle est un peu plus complexe : le médecin de secteur 2 conventionné OPTAM s’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassements d’honoraires basé sur les tarifs du secteur 1 (calculé sur une période de 3 ans). Sauf exception, le tarif maximal pour une consultation est donc de :
- 25 € pour un médecin de secteur 1 (25 € étant le tarif de convention) ;
- 50 € pour un médecin de secteur 2 avec OPTAM (25 € x 2) ;
- libre pour un médecin de secteur 2 sans OPTAM.
Quel est le remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 ?
💶 Le remboursement d’un médecin secteur 2 par la Sécurité sociale
Le remboursement d’un médecin par l’Assurance maladie dépend :
- de la BRSS : elle est variable selon le secteur d’activité du professionnel de santé ;
- d’un taux de prise en charge : il est de 70 % si le patient respecte le parcours de soins coordonnés.
Déclarer un médecin traitant et lui confier la coordination de vos soins, cela signifie que c’est lui qui vous oriente vers d’autres professionnels de santé si besoin (sauf exception). Ne pas déclarer de médecin traitant ou ne pas le consulter avant de voir un spécialiste, c'est ne pas respecter le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, le taux de prise en charge de la consultation par l’Assurance maladie est de seulement 30 % (contre 70 % habituellement).
Un médecin conventionné de secteur 2 bénéficie de la même BRSS qu’un médecin de secteur 1. La prise en charge est identique pour ces deux professionnels de santé. En revanche, la BRSS d’un médecin de secteur 2 non conventionné est inférieure. Le remboursement de l’Assurance maladie est donc de :
- 16,50 €* pour un médecin de secteur 1 (25 € x 70 %) ;
- 16,50 €* pour un médecin de secteur 2 avec OPTAM (25 € x 70 %) ;
- 15,10 €* pour un médecin de secteur 2 sans OPTAM (23 € x 70 %).
*Une participation forfaitaire d’un euro est retenue sur le remboursement de chaque consultation (sauf exception).
☂️ Le remboursement d’un médecin conventionné par la mutuelle
Le plus souvent, le remboursement des consultations par la mutuelle correspond à un certain pourcentage de la BRSS. Conséquence : la prise en charge sera plus importante pour un médecin de secteur 2 avec OPTAM que pour un médecin non conventionné. En effet, le tarif de convention fixé par l’Assurance maladie est inférieur pour ce dernier.
Si la mutuelle prend en charge 150 % de la BRSS pour une consultation, par exemple, vous serez remboursé au maximum de :
- 37,50 € pour un médecin de secteur 2 avec OPTAM (25 € x 150 %) ;
- 34,50 € pour un médecin de secteur 2 sans OPTAM (23 € x 150 %).
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