Les remboursements de l'Assurance maladie

Pas facile d’y voir clair dans le remboursement de l’Assurance maladie ! À suivre, toutes les infos dont vous avez besoin pour comprendre :

1️⃣ comment s’effectue la prise en charge de vos dépenses de santé ;

2️⃣ comment être mieux remboursé.

Il y a deux acteurs incontournables dans le remboursement des frais de santé : l’Assurance maladie et la Sécurité sociale. 

La Sécu, comme on l’appelle, se divise en trois régimes : le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux. Chacun possède plusieurs branches affectées à la couverture d’un risque. 

L’Assurance maladie est l’une de ces branches et couvre le risque maladie. Sa mission : garantir l’accès égal aux soins et la prise en charge des dépenses de santé.

☝️Aussi appelé tarif conventionnel, la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) sert de référentiel pour calculer le montant du remboursement de chaque acte médical. Ce tarif de convention est fixé par les partenaires sociaux comme l’État, la Caisse nationale d’Assurance maladie et les syndicats des professionnels de santé.

On prend l’exemple de la BRSS pour la consultation chez le médecin. La convention médicale prévoit trois types de tarifs :

👉 En secteur 1 conventionné : le médecin applique le tarif conventionnel (25 euros), sans dépassement d’honoraires ;

👉 En secteur 2, le médecin est conventionné à honoraires libres : il peut pratiquer des dépassements d’honoraires, même si ceux-ci sont limités lorsque le médecin est conventionné OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Le remboursement de l’Assurance Maladie s’effectue sur la base des tarifs du niveau 1. Il faut souscrire une mutuelle pour compléter le remboursement ;

👉 En secteur 3, le médecin est hors système conventionnel : le remboursement de l’Assurance Maladie s’effectue sur la base d’un tarif d’autorité (0,61 € pour un médecin généraliste : la complémentaire santé est indispensable).

Sauf rares exceptions, l’Assurance Maladie ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé. Elle applique un taux de remboursement sur le tarif conventionnel pour calculer le montant de la prise en charge.

Le taux de remboursement varie en fonction des spécialités et des actes :

🏥 80 % en hospitalisation ;

👨‍⚕️ 70 % pour les consultations chez le médecin, le dentiste et pour les soins courants ;

🚑 65 % pour le transport médical ;

🤓 60 % pour la consultation des auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes…), certains actes biologiques et les petits appareillages (lunettes, prothèses auditives…) ;

💊 30 % à 100 % pour les médicaments.

Christophe consulte son médecin généraliste. Le tarif conventionnel est fixé à 25 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est de 70 % du tarif conventionnel : 17,50 €. 

La différence peut être prise en charge par une assurance santé, mais pas intégralement comme on va le voir tout de suite.

Après intervention de l’Assurance maladie, une partie de la dépense n’a pas été remboursée. C’est le reste à charge ou ticket modérateur. Celui-ci se compose :

Il s’agit de la différence entre la BRSS et le remboursement de l’Assurance maladie. Il existe pour l’intégralité des actes et prestations, mais l’assuré peut en être exonéré lorsqu’il :

Dans ces cas, le remboursement de l’Assurance maladie est intégral. Sinon, en plus du ticket modérateur, des dépenses sont laissées à la charge de l’assuré : les participations forfaitaires et franchises médicales. Elles ne peuvent pas être remboursées par la mutuelle santé.

 Cette participation est déduite du remboursement de l’Assurance maladie. Son montant est fixé à : 

✅ 1 € pour les consultations médicales, examens de radiologie ou de biologie inférieurs à 120 € et dans une limite de 50 € par an ;

✅ 24 € pour les actes facturés au-delà de 120 €.

Elle s’applique sur le remboursement par l’Assurance maladie des médicaments et du transport sanitaire. Elle s’élève à 0,50 € par boîte de médicament et à 2 € pour le transport.

Le remboursement de l’Assurance maladie est conditionné au respect du parcours de soins. Il faut penser à présenter sa carte Vitale à jour pour être remboursé plus rapidement.

Le parcours de soins vise à rationaliser la consommation de soins. Si l’assuré ne le respecte pas, le taux de remboursement de l’Assurance maladie passe de 70 % à 30 % pour les soins courants.

La déclaration d’un médecin traitant est obligatoire pour obtenir un meilleur remboursement de l’Assurance maladie. Il suffit de choisir un praticien et celui-ci traitera directement votre demande en ligne auprès de la caisse d’Assurance maladie.

C’est au médecin traitant de juger de la nécessité d’une consultation chez un spécialiste, d’une hospitalisation non urgente et des soins à suivre. Si l’assuré ne le consulte pas, il n’obtiendra pas le remboursement normal de l’Assurance maladie.

Sans carte Vitale, il faut envoyer une feuille de soins à sa caisse. Le remboursement de l’Assurance maladie est le même qu’avec la carte, mais il prend plus de temps.

 C’est indispensable pour obtenir le remboursement de l’Assurance maladie, qui se fait par virement bancaire. Il faut créer son compte Ameli et y enregistrer son relevé d’identité bancaire (RIB). 

Sur l’espace personnel, il est aussi possible de faire :

💻 une simulation pour déterminer si l’on est éligible à la CSS, et ainsi être intégralement remboursé par l’Assurance maladie ;

💶 une simulation de ses droits aux indemnités journalières en cas d’arrêt maladie ou de congé maternité et paternité.

À chaque changement d’adresse, de situation matrimoniale, de travail, de mutuelle, il faut prévenir la caisse d’Assurance maladie et mettre à jour sa carte Vitale. On évite les mauvaises surprises et on est rapidement remboursé de ses dépenses de santé.

Les médecins se répartissent en trois secteurs : 1, 2, et 3. Les deux premiers sont bien remboursés par la Sécu et la mutuelle, à condition que le médecin soit adhérent à ce qu’on appelle l’OPTAM. Les médecins du secteur 3 pratiquent des tarifs libres et sont mal remboursés.

Si vous ne trouvez pas de médecin du secteur 1, et que votre médecin est conventionné secteur 2, alors privilégiez en un qui adhère à l'OPTAM.

Les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM. Ils s’engagent alors à respecter un taux de dépassement moyen. Aller chez un médecin inscrit à l’OPTAM vous permet d’être bien remboursé par votre mutuelle et de payer une consultation à un prix assez raisonnable.

Pour les transports de longue distance, une rééducation du poignet, la prescription de certains médicaments et d’autres actes, il faut obtenir au préalable un accord de sa caisse pour avoir droit au remboursement de l’Assurance maladie. Celle-ci dispose d’un délai de 15 jours pour répondre. En l’absence de réponse, il y a accord.