Un médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires. En d’autres termes, vous faire payer une somme supérieure au tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Comment est-on remboursé dans ce cas ?
En France, les remboursements de l’Assurance maladie se basent sur la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) : c’est un tarif de convention qui sert à calculer la prise en charge par la Sécurité sociale pour chaque type de soins (consultation médicale, détartrage, équipement auditif, etc.). Par exemple, la BRSS est de :
Sauf exception, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’un certain pourcentage du tarif de convention. Par exemple, elle rembourse 70 % de la BRSS pour la consultation d’un médecin de secteur 1, soit 16,50 €*.
* Lors d’une consultation médicale, une participation forfaitaire d’un euro est systématiquement retenue sur le remboursement de la Sécurité sociale. Cette somme reste à votre charge.
Quand le professionnel de santé facture un soin à un tarif supérieur à celui de la BRSS, on parle de dépassement d’honoraires. Ce dépassement n’est jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Conséquence : votre reste à charge avant l’éventuel remboursement de la mutuelle est plus important.
Le professionnel de santé doit obligatoirement vous fournir un devis écrit si :
En théorie, les professionnels de santé de secteur 1 ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires. Ils ont signé une convention avec la Sécurité sociale afin d’appliquer les tarifs de convention : la consultation d’un médecin de secteur 1 est donc facturée 25 €.
Malgré tout, les médecins de secteur 1 peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans de rares cas, notamment si :
Les médecins conventionnés secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. À titre volontaire, ils peuvent néanmoins conclure une convention avec l’Assurance maladie afin de les encadrer : c’est l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Cela a un impact sur les dépassements d’honoraires et sur le montant de votre remboursement.
L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme qui reste à votre charge après la prise en charge de la Sécurité sociale, inclut donc les dépassements.
D’autres postes ne sont pas non plus remboursés par l’Assurance maladie. Cela concerne notamment :
En revanche, la mutuelle peut rembourser les dépassements d’honoraires. Vous devez consulter les garanties de votre contrat d’assurance santé pour connaître votre prise en charge. Le plus souvent, le remboursement est exprimé en pourcentage de la BRSS et inclut la prise en charge de l’Assurance maladie.
Imaginons que vous consultiez un spécialiste de secteur 2, dont la consultation est facturée 60 €. La BRSS étant de 23 €, vous serez remboursé de :
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