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Tout savoir sur les dépassements d’honoraires
Un médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires. En d’autres termes, vous faire payer une somme supérieure au tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Comment est-on remboursé dans ce cas ?
- Les dépassements d’honoraires, c’est quoi ?
- Quand des dépassements d’honoraires peuvent-ils être facturés ?
- Quel remboursement pour les dépassements d’honoraires ?
- Le remboursement de la mutuelle
Les dépassements d’honoraires, c’est quoi ?
En France, les remboursements de l’Assurance maladie se basent sur la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) : c’est un tarif de convention qui sert à calculer la prise en charge par la Sécurité sociale pour chaque type de soins (consultation médicale, détartrage, équipement auditif, etc.). Par exemple, la BRSS est de :
- 25 € pour la consultation d’un médecin de secteur 1 ou 2 adhérent à l’OPTAM ;
- 23 € pour la consultation d’un médecin de secteur 2 ;
- 23 € pour la consultation d’un chirurgien-dentiste ;
- 120 € pour la pose d’une couronne dentaire.
Sauf exception, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’un certain pourcentage du tarif de convention. Par exemple, elle rembourse 70 % de la BRSS pour la consultation d’un médecin de secteur 1, soit 16,50 €*.
* Lors d’une consultation médicale, une participation forfaitaire d’un euro est systématiquement retenue sur le remboursement de la Sécurité sociale. Cette somme reste à votre charge.
Quand le professionnel de santé facture un soin à un tarif supérieur à celui de la BRSS, on parle de dépassement d’honoraires. Ce dépassement n’est jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Conséquence : votre reste à charge avant l’éventuel remboursement de la mutuelle est plus important.
Le professionnel de santé doit obligatoirement vous fournir un devis écrit si :
- vous en faites la demande ;
- le coût total est supérieur à 70 € en cas de dépassements d’honoraires ;
- le coût du soin est supérieur à 1 500 € ;
- le prix ne peut pas être déterminé à l’avance.
Quand des dépassements d’honoraires peuvent-ils être facturés ?
1️⃣ Les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 1
En théorie, les professionnels de santé de secteur 1 ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires. Ils ont signé une convention avec la Sécurité sociale afin d’appliquer les tarifs de convention : la consultation d’un médecin de secteur 1 est donc facturée 25 €.
Malgré tout, les médecins de secteur 1 peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans de rares cas, notamment si :
- la consultation a lieu au domicile du patient ;
- la consultation se déroule en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet.
2️⃣ Les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2
Les médecins conventionnés secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. À titre volontaire, ils peuvent néanmoins conclure une convention avec l’Assurance maladie afin de les encadrer : c’est l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Cela a un impact sur les dépassements d’honoraires et sur le montant de votre remboursement.
- Avec OPTAM : le praticien s’engage à pratiquer des honoraires avec un dépassement maîtrisé. Le prix de la consultation est donc limité. De plus, vous êtes remboursé sur le tarif de convention de secteur 1. Conséquence : le dépassement d’honoraires est limité, voire inexistant.
- Sans OPTAM : le médecin est libre de fixer ses tarifs avec tact et mesure. Les dépassements d’honoraires sont d’autant plus importants que la Sécurité sociale vous rembourse sur un tarif de convention plus faible que pour les médecins de secteur 1.
Quel remboursement pour les dépassements d’honoraires ?
⛑ Le remboursement de la Sécurité sociale
L’Assurance maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme qui reste à votre charge après la prise en charge de la Sécurité sociale, inclut donc les dépassements.
D’autres postes ne sont pas non plus remboursés par l’Assurance maladie. Cela concerne notamment :
- la participation forfaitaire d’un euro : elle s’applique lors d’une consultation, d’un examen radiologique ou d’une analyse de biologie médicale (sauf exception) ;
- la franchise médicale : c’est une somme qui est déduite des remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports ;
- le forfait hospitalier : il s’agit d’une somme qui reste à votre charge lors d’un séjour à l’hôpital ou en clinique. Son montant est de 15 ou 20 €.
Le remboursement de la mutuelle
En revanche, la mutuelle peut rembourser les dépassements d’honoraires. Vous devez consulter les garanties de votre contrat d’assurance santé pour connaître votre prise en charge. Le plus souvent, le remboursement est exprimé en pourcentage de la BRSS et inclut la prise en charge de l’Assurance maladie.
Imaginons que vous consultiez un spécialiste de secteur 2, dont la consultation est facturée 60 €. La BRSS étant de 23 €, vous serez remboursé de :
- 23 € si la mutuelle prend en charge 100 % de la BRSS : votre reste à charge sera de 37 € ;
- 34,50 € si la mutuelle prend en charge 150 % de la BRSS (23 € x 150 %) : votre reste à charge sera de 25,50 € ;
- 46 € si la mutuelle prend en charge 200 % de la BRSS (23 € x 200 %) : votre reste à charge sera de 14 € ;
- 60 € si la mutuelle prend en charge 300 % de la BRSS (23 € x 300 %) : votre reste à charge sera de 0 €.
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