Quels sont les taux de remboursement de la Sécurité sociale ?

L’assuré bénéficie de la prise en charge de ses soins médicaux dès qu’il est affilié à l’Assurance maladie. 

Chaque prestation, médicament ou consultation dispose d’un tarif, déterminé en concertation par les professionnels de santé, le Gouvernement et la Sécurité sociale. 

Ce tarif conventionnel, appelé tarif de convention, constitue la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Pour connaître le montant total des remboursements de l’Assurance maladie, il faut appliquer le taux de remboursement de la Sécurité sociale à la BRSS.

 À part pour de rares exceptions comme l’affection longue durée (ALD), le taux de remboursement de la Sécurité sociale n’est jamais de 100 %. Il varie en fonction de la nature du soin ou du produit médical et diminue si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.

👩‍⚕️ Par exemple, le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation chez le médecin généraliste est de 70 %. Si l’assuré le consulte hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la Sécurité sociale n’est plus que de 30 %.

 👛 La différence entre 100 % et 70 % (ou 30 %) constitue le reste à charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur. Il peut être remboursé par une assurance santé complémentaire.

 Voici un tableau sur la base de remboursement de la Sécurité sociale pour plusieurs prestations.👇

Outre le ticket modérateur, l’assuré doit assumer :

👉 la franchise médicale (0,50 euro), appliquée aux médicaments, actes paramédicaux et transports ;

👉 la participation forfaitaire (1 euro) appliquée aux consultations médicales, analyses de biologie et examens radiologiques ;

👉 le forfait journalier hospitalier ;

👉 le dépassement d’honoraires des praticiens ;

👉 le forfait patient urgence pour toute consultation aux urgences non suivie d’une hospitalisation.

Comme le taux de remboursement de la Sécurité sociale est rarement de 100 %, le reste à charge de l’assuré peut vite grimper. Pour s’assurer un meilleur remboursement de ses frais médicaux, une solution : la complémentaire santé, souvent appelée mutuelle.

 Les assureurs proposent différents niveaux de prise en charge, avec une couverture basique, une couverture standard et une couverture haut de gamme. Le remboursement s’effectue :

• en pourcentage de remboursement de la BRSS : pour être remboursé au-delà du ticket modérateur, il faut opter pour un taux de remboursement supérieur à 100 % ;

• aux frais réels ;

• au forfait.

Cela va sans dire : quelle que soit la formule choisie, l’assuré ne sera jamais remboursé plus que les frais qu’il a effectivement supportés.