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Qu’est-ce qu’un remboursement hors parcours de soin ?

Certaines consultations sont reconnues par l’Assurance maladie comme étant hors parcours de soins. Qu’est-ce que cela signifie et quels sont les impacts côté remboursement ? Voici quelques explications et exemples de calculs pour mieux comprendre.

Qu’est-ce qu’un remboursement hors parcours de soin ?
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Dans quels cas est-on hors parcours de soins ?

1️⃣ Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui vise à obtenir un meilleur taux de remboursement lorsque les visites chez un spécialiste sont recommandées par le médecin traitant.

Ce taux de remboursement impacte la prise en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.

Mais comment ça marche ? 🧐

Quand l’état de santé du patient l’exige, le médecin traitant rédige un courrier à destination d’un spécialiste (ou médecin correspondant). C’est ce document qui ouvre droit à un taux de remboursement préférentiel. 

💡 Médecin traitant

N’oubliez pas de déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale. Autrement, vous serez toujours considéré comme étant hors parcours de soins ! Pour ce faire, une solution simple est de vous adresser à votre médecin habituel. Il s'occupera de faire la déclaration à la Sécurité sociale.

2️⃣ Dans quelles situations est-on hors parcours de soins ?

L’Assurance maladie considère que vous êtes hors parcours de soins dans les situations suivantes :

  • vous consultez un spécialiste sans prendre l’avis de votre médecin traitant ;

  • vous consultez un généraliste autre que votre médecin traitant (sauf si votre médecin traitant vous l’a recommandé) ;

  • vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Vous serez donc pénalisé sur le taux de votre remboursement (on vous explique plus bas).

🤔 Mais alors, peut-on quand même choisir son spécialiste lorsque la décision de consulter émane du médecin traitant ?

La réponse est oui. 👍

Même dans le cadre du parcours de soins coordonnés, libre à vous de choisir le spécialiste qui prendra en charge votre problème de santé. Toutefois, il est vivement conseillé de suivre les recommandations de votre médecin.

3️⃣ Les exceptions au parcours de soins

Certaines spécialités ne nécessitent pas l’approbation du médecin traitant.

Ainsi, vous ne serez jamais « hors parcours de soins » lors d’une visite chez l’un des spécialistes suivants :

  • gynécologues ;

  • sages-femmes ;

  • ophtalmologues ;

  • stomatologues (pour certaines prestations) ;

  • psychiatres (pour les patients de 16 à 25 ans) ;

  • chirurgiens-dentistes.

Dans ces cas, vous ne serez pas pénalisé sur votre taux de remboursement. 👌

Consultations hors parcours de soins : quel impact sur vos remboursements ?

💶 Quel est le taux du remboursement hors parcours de soins ?

En cas de non-déclaration du médecin traitant ou si vous ne l’avez pas consulté avant de voir un spécialiste, vous êtes pénalisé sur les remboursements de la Sécurité sociale.

Hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 %

Vous subissez donc un reste à charge plus élevé.

💡 Bon à savoir

En cas d’indisponibilité de votre médecin traitant ou pour une consultation d’urgence si vous êtes loin de chez vous, vous pourrez tout de même bénéficier des avantages du parcours de soins coordonnés.

👩‍⚕️ Médecin hors parcours de soins : exemple de remboursement

Exemple d’une consultation chez un généraliste

Prenons un exemple pour mieux comprendre l’intérêt du parcours de soins coordonnés.

Votre médecin traitant facture 25 € la consultation.

👉 Dans le cadre du parcours de soins :

Si vous l’avez déclaré en tant que tel auprès de la Sécurité sociale, celle-ci vous remboursera 70 % de la base de remboursement ou BRSS. Avec le retrait de la participation forfaitaire de 1 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 16,50 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

👉 Hors parcours de soins :

Si vous n’avez pas déclaré ce praticien en tant que médecin traitant, vous serez remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 30 % soit 6,50 € après le prélèvement de la participation forfaitaire de 1 €.

On constate donc que hors parcours de soins, le ticket modérateur(le reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie) est plus élevé.

Exemple d’une consultation chez le spécialiste

Dans le cas d’une visite chez un cardiologue qui facture 60 € la consultation (BRSS de 48 €), vous serez remboursé comme suit :

👉 Dans le cadre du parcours de soins :

(48 € x 70 %)-1 € = 32,60 € seront remboursés par la Sécurité sociale et votre ticket modérateur (reste à charge) s’élèvera à 27,40 €.

👉 Hors parcours de soins :

(48 € x 30 %) - 1 € = 13,40 € seront remboursés par la Sécurité sociale et votre ticket modérateur (reste à charge) s’élèvera à 46,60 €.

🤔 Mutuelle : quel impact pour les remboursements hors parcours de soins ?

Remboursement mutuelle et hausse du ticket modérateur

Même si vous êtes hors parcours de soins, l’assurance santé considère que vous avez été remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 70 %, soit le taux de remboursement du parcours de soins coordonnés.

➡️ Votre mutuelle ne comblera donc pas la hausse du ticket modérateur lorsque celle-ci résulte d’une situation hors parcours de soins.

Exemple de remboursement mutuelle hors parcours de soins

📌 Pour mieux comprendre, reprenons l’exemple précédent d’une consultation chez le cardiologue, facturée 60 €. 

Pour les consultations chez le spécialiste, votre mutuelle rembourse à hauteur de 100 % de la BRSS, soit 48 €.

➡️ Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le reste à charge s’élève à 27,40 €, vous n’aurez donc pas de reste à charge après remboursement de la mutuelle.

➡️ Hors parcours de soins, votre mutuelle considère que votre ticket modérateur est de 27,40 €, c’est ce même montant qu’elle vous remboursera. Mais en réalité, votre reste à charge étant de 46,60 €, votre reste à charge effectif s’élèvera à 19,20 €.

En conclusion, vous avez tout intérêt à suivre le parcours de soins coordonnés pour réduire votre reste à charge. C’est d’autant plus vrai lorsque vous disposez d’une complémentaire santé. Il serait dommage de passer à côté de la prise en charge autorisée par votre contrat à cause des pénalités du parcours de soins. 🤷‍♀️

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Mis à jour le 01/07/2022

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