Qu’est-ce qu’une mutuelle santé individuelle ?

Avant tout, on revient sur le système de protection sociale en France. L’Assurance maladie prend en charge les dépenses de santé, mais souvent partiellement. Le remboursement s’effectue en fonction d’un taux appliqué sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ou tarif conventionnel).

Par exemple, le tarif d’une consultation chez le dentiste est de 23 euros. La BRSS est de 7 %, soit un remboursement de 16,10 euros. Le ticket modérateur, le montant qui reste à la charge de l’assuré, est ici de 6,90 euros, dont 1 euro de participation forfaitaire.

Le rôle de la complémentaire santé : compléter le remboursement pour limiter, voire supprimer, le reste à charge. On parle de mutuelle individuelle par opposition à la mutuelle collective, obligatoire en entreprise depuis 2016. C’est donc le contrat que l’assuré souscrit à titre individuel, pour être mieux remboursé de ses soins médicaux.

👉 Quand on n’est pas salarié du secteur privé

Si vous êtes salarié du privé et hors cas de dispense, vous bénéficiez obligatoirement de la mutuelle d’entreprise, peu importe votre ancienneté ou la nature de votre contrat de travail. 

Cette disposition ne concerne pas les travailleurs indépendants et les fonctionnaires. Ils ont donc intérêt à souscrire une mutuelle santé individuelle.

👉 Quand on ne bénéficie pas de la couverture santé solidaire

La complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) remplace la couverture maladie universelle (CMU). Elle offre la prise en charge intégrale du ticket modérateur des paniers 100 % Santé, des soins courants et de la participation forfaitaire. 

Les professionnels de santé que l’assuré consulte ne peuvent pas appliquer de dépassements d’honoraires. 

La CSS est proposée en fonction des conditions de ressources. Au-dessus d’un certain plafond,  il faut opter pour une mutuelle individuelle.

👉 Quand on est en retraite

L’assuré bénéficie de la portabilité de son contrat d’assurance santé obligatoire. Mais il n’est pas forcément adapté aux besoins des seniors et l’employeur ne finance plus la moitié de la cotisation. Une solution : la mutuelle individuelle !

👉 Quand on n’est plus rattaché à la mutuelle de ses parents

La mutuelle d’entreprise propose parfois le rattachement des ayants droit (enfants et conjoint). Cette protection s’arrête entre 21 et 26 ans. Le jeune qui n’est pas encore actif peut souscrire une mutuelle individuelle étudiante ou pour jeune en recherche d’emploi.

1️⃣ Analyser ses besoins

Pour choisir sa mutuelle individuelle, il faut faire le point sur ses besoins, pour souscrire et renforcer certaines garanties dont :

🤒 La garantie soins courants : en fonction du niveau de remboursement choisi, elle diminue ou supprime le reste à charge pour les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, les médicaments, les actes de biologie et de radiologie… ;

🏥 La garantie hospitalisation : outre le remboursement du forfait journalier, la prise en charge d’une chambre individuelle par la mutuelle peut être utile ;

😁 La garantie dentaire, pour les soins dentaires, orthodontie et prothèses dentaires ;

🤓 La garantie optique, pour que les lunettes, verres, lentilles ou la chirurgie réfractive soient prises en charge ;

🎧 La garantie audition.

2️⃣ Les critères pour choisir une mutuelle individuelle

Les niveaux de remboursement

L’assuré peut être remboursé :

✅ en pourcentage de la BRSS : avec une garantie 100 %, seul le ticket modérateur est remboursé. Pour une meilleure prise en charge des dépenses et dépassements d’honoraires, il faut augmenter ce pourcentage ;

✅ aux frais réels : c’est la mutuelle individuelle la plus couvrante et la plus chère ;

✅ au forfait, avec une enveloppe en euros par an, parfois reportable d’une année sur l’autre.

🤑 Le coût de la mutuelle individuelle dépend du niveau de remboursement, mais également de l’âge du souscripteur, de sa situation professionnelle (métier à risque, par exemple), familiale (combien de personnes sont rattachées au contrat) et géographique.

👶 Les services optionnels

L’assistance et les services proposés par la mutuelle individuelle ont toute leur importance. Pensez à l’aide-ménagère ou la garde d’enfant en cas d’hospitalisation !

🤝 Le réseau partenaire

L’assureur conclut des partenariats avec un réseau de santé qui offre, par exemple, le tiers payant chez les membres, des réductions supplémentaires sur les équipements d’optique ou auditifs…

❌ Les exclusions de garantie et le délai de carence

Tous les contrats de mutuelles individuelles prévoient des exclusions de garantie pour la pratique de certains métiers ou sports à risque, soins de médecine douce comme l’ostéopathie, les cures thermales ou l’acupuncture… 

Vous n’obtiendrez aucun remboursement pour ces dépenses. C’est donc un critère à prendre en compte.

 Enfin, le délai de carence, période pendant laquelle la garantie n’accorde aucun remboursement, varie d’un assureur à l’autre. Prenez le temps de comparer les mutuelles individuelles pour être rapidement couvert.

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