Les garanties minimum

Les employeurs ont l’obligation de fournir une mutuelle d’entreprise aux salariés du secteur privé. Il y a également quelques précisions supplémentaires concernant les garanties minimum à prendre en compte que nous allons regarder ici.

Marmot
Marmot
Découvrez ce qu'Alan peut faire pour votre entreprise
marmot waving

Les obligations liées au choix garanties minimum

Les assurances santé et les mutuelles proposent différents niveaux de couverture, moyennant des prix allant du simple au triple. De plus, la complémentaire d’entreprise peut aussi couvrir le conjoint et/ou les enfants du salarié. Appliquée à l’ensemble des salariés, la complémentaire collective peut vite représenter une sacrée somme pour l’entreprise qui en finance la moitié.

Bien sûr, si le fait de proposer et de financer une complémentaire santé est obligatoire, cette obligation s’accompagne de couvertures minimum à respecter, aussi appelées le « panier de soins minimum ». De là, libre à l’entreprise de s’en tenir à ce panier ou de proposer des couvertures plus solides et plus complètes à ses salariés.

Quels salariés sont couverts par les garanties minimum ?

Les garanties minimum couvrent l’ensemble des salariés, quelle que soit leur ancienneté, sauf cas de dispense prévus par la loi. En cas d’adhésion des ayants droit, elles peuvent également couvrir le conjoint et/ou les enfants du salarié.

🧐. Bon à savoir

L’entreprise n’a pas le droit de prévoir des niveaux de garantie différents en fonction des situations des employés. En effet, le principe d’uniformité impose des niveaux de garantie identiques pour tous. Cela étant dit, vous pouvez tout à fait prévoir une couverture santé différente selon les catégories de salariés (cadres/non-cadres). C’est normal puisque tous les employés d’une même entreprise ne sont pas forcément exposés aux mêmes risques !

Quel est le contenu des garanties minimum ?

Le contenu du panier de soins minimum et les seuils de prise en charge sont définis par le Code de la Sécurité sociale (voir l’article détaillé). Ainsi, la couverture d’entreprise doit au minimum prévoir :

  • Le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire (qu’on appelle plus communément la Sécurité sociale) ;

  • Le remboursement du forfait journalier hospitalier dans sa totalité, qui contient des prestations non prises en charge par l’Assurance maladie (comme les frais d’hébergement et de restauration en cas d’hospitalisation) ;

  • Le remboursement des frais dentaires à hauteur de minimum 125 % (prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale) ;

  • Le remboursement des frais d’optique forfaitaires, tous les deux ans pour les adultes ou en cas d’évolution de la vue, tous les ans pour les mineurs :– 100 euros minimum pour les corrections simples– 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe – 200 euros minimum pour les corrections complexes

  • Le remboursement des appareils auditifs de classe I : depuis le 1er janvier 2021, le panier intègre les appareils intra-auriculaires, les contours d’oreille classiques et les contours à écouteurs déportés.

💡 À noter

Il faut  toutefois noter que les salariés qui relèvent du régime local d’assurance maladie complémentaire santé des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle font l’objet d’un régime particulier prévu à l’article L325-1 du code de la Sécurité sociale.

Les garanties minimum du contrat responsable

La loi n’oblige pas les assureurs santé à vous proposer des contrats santé dits « responsables ». Ceci dit, elle encourage fortement les entreprises à souscrire ce type de contrat, en prévoyant notamment des régimes fiscaux et sociaux avantageux pour les cotisations versées par l’employeur au titre d’un contrat responsable. Celles-ci sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.

La réforme « 100 % santé » a établi des niveaux de prise en charge sur certains postes de dépenses et a supprimé le reste à charge pour certains soins et équipements optiques, dentaires et auditifs.

Quels sont les critères du contrat responsable ?

Pour qu’un contrat de mutuelle santé collective soit considéré comme responsable, il doit répondre au cahier des charges suivant :

  • Inclure le panier de soins minimum ;

  • Prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais ;

  • Ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1 euro ;

  • Plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires appliqués par les praticiens qui n’ont pas souscrit à l’OPTAM (anciennement Contrat d’Accès aux Soins) ;

  • Exclure en partie ou en totalité la prise en charge des dépassements d’honoraires d’une consultation d’un spécialiste réalisée en dehors du parcours de soins coordonnés ;

  • Encourager activement les assurés à suivre le parcours de soins de la Sécurité sociale.

Quel est l’objectif du contrat responsable ?

En créant le contrat responsable, le législateur a voulu responsabiliser les opérateurs de santé et les patients. Il incite ces derniers à adopter une attitude raisonnable vis-à-vis de leurs dépenses de santé, le but assumé étant de réduire le déficit de l’Assurance maladie.

En pratique, l’assurée patient  doit déclarer un médecin traitant unique et respecter le parcours de soins coordonnés auprès des différents praticiens s’il veut être bien remboursé.

Comment obtenir un niveau de garantie supérieur ?

Bien évidemment, l’entreprise peut souscrire à des garanties supplémentaires proposées par la mutuelle. De même que, si elle ne le fait pas, les salariés peuvent parfois souscrire à des options à leurs frais.

Notons qu’il arrive qu’une convention collective vienne imposer aux entreprises d’une branche professionnelle spécifique un niveau de garanties plus élevé.

Article suivant

Pour aller plus loin

Partager l'article

Alan est fait pour vous !

Le moyen le plus simple de prendre soin de vos salariés tout en respectant vos obligations