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Tout savoir sur le calcul du remboursement de la mutuelle
Pour faire le calcul du remboursement de la mutuelle, il existe 3 méthodes : en pourcentage, au forfait et aux frais réels. Comment calculer la prise en charge de la mutuelle ? Explication et exemples.
- Le calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage
- Le calcul du remboursement de la mutuelle au forfait
- Le remboursement de la mutuelle aux frais réels
Le calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage
Qu’est-ce que la BRSS ?
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), appelée aussi TC (tarif de convention) ou BR (base de remboursement), est un montant qui sert de base de calcul pour les remboursements de la Sécurité sociale. Chaque dépense prise en charge par l’Assurance maladie dispose de sa propre BRSS. Par exemple, elle est de :
👨⚕️ 25 € pour la consultation d’un généraliste de secteur 1 ;
🏥 23 € pour la consultation d’un spécialiste de secteur 2 ;
🛋 45,20 € pour la consultation d’un psychiatre ;
🧑🔬 23 € pour la consultation d’un chirurgien-dentiste ;
🦷 28,92 € pour un détartrage.
À chaque dépense de santé, un pourcentage de prise en charge pour calculer le montant de remboursement. Par exemple, ce pourcentage est de :
👨⚕️ 70 % de la BRSS pour la consultation d’un généraliste de secteur 1, soit 16,50 €* de remboursement (70 % x 25 €) ;
🏥 70 % de la BRSS pour la consultation d’un spécialiste de secteur 2, soit 15,10 €* de remboursement (70 % x 23 €) ;
🛋 70 % de la BRSS pour la consultation d’un psychiatre, soit 30,64 €* (70 % x 45,20 €) ;
🧑🔬 70 % de la BRSS pour la consultation d’un chirurgien-dentiste, soit 16,10 €* (70 % x 23 €) ;
🦷 70 % de la BRSS pour un détartrage, soit 20,24 €* (70 % x 28,92 €).
* Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, systématiquement à la charge du patient (hors exceptions).
Comment calculer la prise en charge de la mutuelle à partir de la BRSS ?
Problème : après le remboursement de la Sécurité sociale, le patient doit généralement assumer un reste à charge plus ou moins important. Le but de la mutuelle : compléter la prise en charge de l’Assurance maladie pour limiter cette dépense.
🧮 Exemple de calcul du remboursement de la Sécurité sociale
Le tarif de consultation d’un généraliste de secteur 1 est de 25 €.
L’Assurance maladie prend en charge 70 % de la BRSS (fixée à 25 €), soit 16,50 €*.
Le reste à charge du patient est donc de 8,50 € (25 € - 16,50 €) s’il n’a pas de mutuelle.
Comme la prise en charge de la Sécurité sociale, le remboursement de la mutuelle est le plus souvent exprimé en pourcentage de la BRSS. Selon la dépense et le contrat de l’assuré, la mutuelle peut par exemple rembourser :
- 100 % de la BRSS ;
- 150 % de la BRSS ;
- 200 % de la BRSS ;
- ou encore 300 % de la BRSS.
Notez que le remboursement de la mutuelle intègre généralement celui de l’Assurance maladie.
🧮 Exemple de calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage
Vous consultez un spécialiste de secteur 2. Son tarif de consultation est de 50 €, il est libre de fixer ses prix.
L’Assurance maladie rembourse 70 % de la BRSS (fixée à 23 €), soit 15,10 €*.
Votre remboursement global sera de :
- 23 € si la mutuelle prend en charge 100 % de la BRSS (23 € x 100 %) ;
- 34,50 € si la mutuelle prend en charge 150 % de la BRSS (23 € x 150 %) ;
- 46 € si la mutuelle prend en charge 200 % de la BRSS (23 € x 200 %) ;
- 50 € si la mutuelle prend en charge 300 % de la BRSS, car le montant de votre remboursement ne peut pas être supérieur au montant de vos dépenses.
Quelles dépenses sont remboursées en pourcentage ?
Cette méthode de calcul du remboursement de la mutuelle s’applique à toutes les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale et disposant d’une BRSS. C’est notamment le cas :
- des consultations ;
- des actes paramédicaux (soin infirmier, consultation de kinésithérapie, etc.) ;
- des médicaments ;
- des analyses et examens ;
- des frais d’hospitalisation.
Le calcul du remboursement de la mutuelle au forfait
Comment calculer la prise en charge au forfait de la mutuelle ?
Le remboursement de la mutuelle peut aussi être calculé à partir d’un forfait : une enveloppe de remboursement dont dispose l’assuré. Ce forfait peut être :
- annuel : 500 € par an pour des implants dentaires par exemple ;
- par séance : 40 € par séance d’ostéopathie par exemple ;
- pour un nombre défini de séances : 40 € par séance d’ostéopathie, dans la limite de 4 séances par an, par exemple ;
- mixte : le remboursement correspond à un pourcentage de la BRSS, auquel s’ajoute un forfait. 100 % de la BRSS + 100 € par an pour des lentilles par exemple.
Quelles dépenses sont remboursées au forfait ?
Cette méthode de calcul des remboursements de la mutuelle concerne de nombreux types de dépenses, tels que :
- les médecines alternatives : ostéopathie, chiropraxie, homéopathie, etc. ;
- les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs hors « 100 % Santé » ;
- les lentilles ;
- la chirurgie réfractive de l’œil ;
- les forfaits prévention : contraceptifs, certains vaccins, substituts nicotiniques, etc.
Le délai de remboursement de la mutuelle peut être plus important pour certaines dépenses de santé, parce que vous devrez le plus souvent envoyer un justificatif avant d’être remboursé (une facture par exemple).
Le remboursement de la mutuelle aux frais réels
Comment calculer une prise en charge aux frais réels de la mutuelle ?
Avec une prise en charge aux frais réels, l’assuré est intégralement remboursé de ses dépenses de santé. Il n’a aucun reste à charge.
Vous avez acheté des lunettes « 100 % Santé » dont le coût est de 200 €.
➡️ Le remboursement de la Sécurité sociale ET de la mutuelle sera de 200 €.
Quelles dépenses sont remboursées aux frais réels ?
Le remboursement aux frais réels ne concerne que très peu de dépenses. C’est principalement le cas :
- du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
- des équipements « 100 % Santé ».
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Foire aux questions
Généralement, non ! Si le montant de vos dépenses de santé est supérieur à la BRSS, vous aurez un reste à charge. C’est notamment le cas si le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires.
Le plus souvent, un simulateur de remboursement par la mutuelle est à votre disposition sur le site de votre assurance santé. Vous pouvez l’utiliser pour calculer précisément le montant de votre prise en charge en fonction des garanties de votre contrat.
Vous pouvez faire une demande de prise en charge par la mutuelle pour savoir si une dépense est remboursée et connaître le montant du remboursement. Vous pouvez également consulter le tableau de garanties de votre contrat pour en prendre connaissance par vous-même.
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