La mutuelle d'entreprise pour les employés en CDI

• Le principe de la mutuelle d’entreprise obligatoire
• Comment souscrire à la mutuelle d’entreprise ?
• Les cas de dispense de la mutuelle obligatoire en CDI
• Comment refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire ?
• Que se passe-t-il en cas d’absence ou de départ de l’entreprise ?

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises doivent proposer à leurs salariés une complémentaire santé, peu importe leur taille ou leur secteur d’activité.

Tous les salariés du secteur privé sont concernés par la mutuelle : CDD, en CDI ou encore apprentis. L’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise présente un caractère obligatoire sauf à invoquer un cas de dispense. Le but est que chaque salarié soit mieux couvert pour ses dépenses de santé.

La loi prévoit un panier de soins minimum permettant d’offrir des garanties minimales à l’employé. Ce panier de soins comprend : 

• Le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie ;

• La prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier non remboursé par l’Assurance maladie ;

• La prise en charge de 125 % du tarif conventionnel des frais dentaires (prothèses et orthodontie) ;

• Un forfait de 100 €, 150 € ou 200 € minimum de frais d’optique selon la complexité des verres par période de 2 ans. En cas d’évolution de la vue et pour les mineurs de moins de 16 ans, cette période est d’un an. 

Le coût de la cotisation est partagé entre l’employeur et le salarié (voir l’article détaillé). L’employeur doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation. L’employé finance le reste.

Par ailleurs, une la mutuelle d'entreprise permet une fiscalité avantageuse. Le salarié peut déduire la part de cotisation payée de ses impôts. En revanche, la part payée par l’employeur reste imposable car elle est considérée comme un avantage. Pour l’employeur, les cotisations versées sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable.

En règle générale, la souscription à la mutuelle professionnelle se fait au moment de l’embauche du salarié dans l’entreprise.

L’employeur doit fournir au salarié un exemplaire de la convention collective, du référendum ou de la décision unilatérale de l’employeur (DUE) instituant la mutuelle obligatoire et détaillant les modalités de sa mise en place. Il lui donne également le bulletin d’adhésion à la mutuelle santé.

À noter, en fonction du contrat collectif choisi, les ayants droit du salarié (conjoint, enfants) peuvent être couverts à titre obligatoire. Le conjoint du salarié pourra demander une dispense d’adhésion à sa complémentaire santé auprès de son propre employeur, ou vice-versa, en fonction de laquelle des complémentaires est la plus avantageuse pour lui. 

Mais c’est facultatif pour l’employeur : la mutuelle d’entreprise peut très bien ne pas couvrir les ayants droit (voir l’article sur la répartition des cotisations concernant les ayants droit). Si le salarié souhaite offrir une protection à ses proches, il peut demander à étendre la couverture proposée par son entreprise à ses ayants droit. Le surplus de cotisations ne sera généralement pas pris en charge par l’employeur.

Pour le salarié en CDI, l’adhésion obligatoire à la mutuelle d’entreprise peut être levée dans 3 situations distinctes.

Le salarié en CDI possède déjà une complémentaire santé

Lorsque le salarié possède déjà sa propre complémentaire santé, il peut demander une dispense d’adhésion dans les situations suivantes :

• Il est couvert en tant qu’ayant droit par une personne ayant une complémentaire santé obligatoire. Par exemple, il est couvert par la complémentaire de son conjoint.

• Il bénéficie d’un des dispositifs spécifiques suivants, y compris en tant qu’ayant droit : un contrat loi Madelin pour les travailleurs non-salariés, la mutuelle des agents de l’État et des collectivités territoriales, le régime local en vigueur en Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG).

• Il a déjà une couverture complémentaire santé individuelle : dans ce cas, la dispense n’est que temporaire. Le salarié peut conserver sa mutuelle actuelle jusqu’à l’échéance de son contrat. Il devra ensuite la résilier pour souscrire à la mutuelle d’entreprise.

• Il bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS) : anciennement appelée CMU-C et ACS, la CSS est une aide de l’État au paiement des frais de santé.

Le salarié a été recruté avant la mise en place de la complémentaire santé dans l’entreprise

C’est un cas de dispense de droit. Si le CDI a commencé avant la mise en place de la mutuelle d’entreprise, le salarié peut refuser la couverture proposée par son employeur. C’est ce qu’on appelle la dispense dite « loi EVIN », en référence à la loi EVIN du 31 décembre 1989. 

2 conditions sont nécessaires :

• L’acte juridique fondateur de la mutuelle d’entreprise obligatoire dans l’entreprise est une décision unilatérale de l’employeur (DUE) ;

• Une participation financière est demandée au salarié.

A contrario, si l’employeur prend en charge 100 % de la complémentaire santé ou si celle-ci a été mise en place par un accord collectif ou un référendum, le salarié est contraint d’adhérer.

Le salarié travaille en CDI à temps partiel

Il reste un autre cas de dispense pour le salarié travaillant à temps partiel. Pour être applicable, il faut réunir 2 conditions : 

• Cette dispense doit être prévue dans l’acte juridique instituant la mutuelle d’entreprise ;

• La cotisation demandée au salarié doit représenter plus de 10 % de sa rémunération brute. 

La dispense n’est jamais de droit : il faut la demander. Si le salarié souhaite refuser la mutuelle d’entreprise, il doit le faire savoir à son employeur : 

• Au moment de l’embauche ;

• Au moment de la mise en place du droit à la mutuelle collective.

Le refus d’adhésion doit être formulé par écrit. 

Le salarié doit également fournir tous les documents nécessaires à l’appui de sa demande pour prouver sa situation (par exemple : une attestation d’affiliation à une complémentaire santé…). 

Chaque année, le salarié devra de nouveau fournir les informations attestant que sa situation reste inchangée. Ce formalisme est nécessaire pour que l’employeur puisse justifier de la dérogation accordée en cas de contrôle de l’URSSAF.

Si le contrat de travail du salarié est suspendu, la complémentaire santé doit être maintenue dès lors que le salarié est indemnisé. 

Concrètement, si le contrat de travail est suspendu pour cause d’arrêt maladie ou de congé maternité par exemple, les droits à la complémentaire santé d’entreprise sont maintenus. 

En revanche, si la suspension du contrat de travail n’est pas indemnisée (exemple : congé parental d’éducation), l’employeur n’est pas tenu de maintenir les droits.

Si le salarié en CDI quitte l’entreprise (licenciement, rupture conventionnelle…), il peut bénéficier des garanties de la complémentaire santé et du dispositif de prévoyance de l’entreprise pendant un temps. C’est ce qu’on appelle la portabilité des droits à la mutuelle d’entreprise. 

Pour cela, il faut remplir les conditions suivantes : 

• Le salarié doit être demandeur d’emploi (on exclut donc dans la majorité des cas le salarié ayant démissionné de l’entreprise) ;

• Son contrat de travail ne doit pas avoir été rompu pour faute lourde ;

• Il avait adhéré à la complémentaire santé d’entreprise.

Le salarié peut alors bénéficier de la complémentaire santé de l’entreprise pendant une période égale à la durée de son contrat dans l’entreprise. S’il a travaillé plus d’une année dans l’entreprise, la portabilité est d’un an maximum. 

Son droit à la portabilité cesse lorsqu’il retrouve un nouvel emploi ou arrive en fin de droits à l’Assurance chômage.

À noter : le salarié n’a rien à payer, c’est l’assurance santé de l’entreprise qui s’acquitte des frais  !