Petit glossaire de l’assurance santé

Alan a pour mission de simplifier votre rapport au système de santé. On réinvente, on détricote et on traficote, mais il y a quelques indéboulonnables avec lesquels nous devons continuer à jouer. Pire encore : ils ont le mauvais goût d’avoir des noms qui ne sont pas toujours évidents et notre service client s’en rend compte au quotidien. Alors on a choisi de prendre une liste des termes qui reviennent souvent, pour essayer de les expliquer simplement.

Pas d’inquiétude : ces termes ne vous serviront probablement pas tous et c’est tant mieux. Mais puisque nos utilisateurs et nos utilisatrices ont des profils et des attentes variés, on préfère viser large. Donc que vous dirigiez une entreprise, en assuriez la comptabilité ou soyez simplement bénéficiaire de la couverture de votre famille, on espère que cet article pourra vous aider à y voir plus clair sur certains sujets.

Dernière note avant d’aller plus loin : pour éviter les répétitions, on parlera alternativement d’assurance santé, d’assurance complémentaire santé, de complémentaire santé ou d’assurance maladie complémentaire. C’est cette dernière version qui sera définie ici, mais on parle bien de la même chose à chaque fois.

La version précédente de cet article - entre temps, on a rajouté la possibilité de faire ctrl+F.Photo : Syd Wachs (Unsplash)

L’Assurance Maladie Obligatoire, c’est ce qu’on appelle communément la Sécu, ou la Sécurité sociale. La Sécurité sociale englobe bien plus que l’assurance maladie, mais c’est sa facette la plus connue et donc un raccourci que l’on retrouve souvent.

Elle a plusieurs missions :

Puisqu’elle détermine ce que devrait coûter un soin et se base sur ce montant pour vous en rembourser une partie, il est très fréquent qu’une partie du soin reste à payer. C’est là que peut intervenir une Assurance Maladie Complémentaire, et c’est la raison pour laquelle on a fait une entorse à l’ordre alphabétique pour ces deux termes.

L’assurance Maladie Complémentaire est aussi parfois appelée « assurance santé », « complémentaire santé » ou encore « mutuelle », même si cette dernière appellation est un abus de langage.

Si vous êtes chez Alan, alors votre complémentaire santé, c’est Alan. De manière plus générale, c’est une assurance qui peut venir compléter le premier remboursement de la Sécu (voir Assurance Maladie Obligatoire, juste au-dessus).

Puisqu’il est très courant qu’il y ait un écart entre ce que la Sécurité sociale rembourse de vos soins et ce que vous payez réellement, une complémentaire santé vient prendre le relai entre les deux. Ça ne veut pas forcément dire qu’elle couvre tout, mais plus votre couverture est complète et moins vous aurez à payer de votre poche au final.

À noter qu’en France, une entreprise doit proposer une complémentaire santé à ses salarié·e·s et prendre à sa charge au moins 50% du coût de celle-ci. Pour les salarié·e·s, sauf dérogation particulière, il est obligatoire de souscrire à la complémentaire santé de l’employeur.

Pour faire très simple, l’avantage fiscal Madelin est une déduction d’impôts qui s’applique aux travailleurs non-salariés (TNS), ou indépendants. Il permet de déduire certaines dépenses de vos revenus imposables, et notamment vos cotisations d’assurance santé.

Si ça vous concerne et que vous voulez en savoir plus, on vous conseille la lecture de cet article, beaucoup plus détaillé.

Dans notre cas, un ou une ayant droit est quelqu’un qui peut bénéficier de la couverture grâce à ses liens à la personne couverte en premier. La définition générale est beaucoup plus large, mais on ne s’intéresse ici qu’à cet aspect du terme.

Concrètement, il peut s’agir de votre famille : mari, femme et enfants peuvent faire partie de vos ayants droit. Selon les contrats, vous pouvez choisir ou non de les couvrir.

On a mentionné plus haut que la Sécurité sociale (voir Assurance Maladie Obligatoire) se chargeait entre autres de déterminer ce qu’un soin ou un médicament devrait coûter. Ce montant sert de base à ce qu’elle va rembourser et s’appelle donc la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, ou BRSS.

Puisqu’il s’agit d’un montant, cette base s’exprime en euros.

La BRSS est généralement associée à un pourcentage de remboursement : la Sécu détermine qu’un acte ou un médicament devrait coûter un montant donné, mais ne le rembourse généralement pas en entier.

Par exemple, en 2019 la BRSS d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 à son cabinet est de 25 euros. Sur ce montant, la Sécu rembourse généralement 70% (moins les 1€ de franchise obligatoire !). Les 30% restants peuvent alors être à votre charge ou couverts par votre complémentaire santé (voir Assurance Maladie Complémentaire).

Voir “Ayant Droit”. Mais en version courte : les membres de la famille d’un·e assuré·e qui sont couvert·e·s par le contrat. Attention : il faut être inscrit·e sur Alan pour être bénéficiaire.

Dans les cas qui nous intéressent, un contrat collectif est un contrat d’assurance santé signé entre une complémentaire santé (voir Assurance Maladie Complémentaire) et une entreprise, pour couvrir ses salarié·e·s.

Depuis 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent proposer une couverture santé à leurs salarié·e·s et payer au moins 50% des cotisations mensuelles - à noter que ce pourcentage peut être plus élevé, au choix de l’entreprise.

De leur côté, les salarié·e·s ont l’obligation d’y souscrire, à l’exception de quelques cas particuliers.

Dans les cas qui nous intéressent, un contrat individuel est un contrat d’assurance santé signé entre une complémentaire santé (voir Assurance Maladie Complémentaire) et un·e particulier·e.

Si vous êtes travailleur non-salarié et voulez bénéficier des avantages ouverts par la loi Madelin, vous deviendrez membre d'une association qui a souscrit le contrat qui vous intéresse.

Puisque les contrats collectifs (voir au-dessus) sont obligatoires pour les salarié·e·s, la majorité des contrats individuels sont destinés aux travailleurs ou travailleuses non-salarié·e·s (TNS), retraité·e·s et fonctionnaires.

Ceci dit, il arrive qu’un contrat individuel soit souscrit par des salarié·e·s en complément de celui proposé par leur entreprise, par exemple si celui-ci ne les couvre pas assez bien.

À noter qu’en dépit de son nom, un contrat individuel peut tout-à-fait couvrir les ayants droit de la personne qui y souscrit (conjoint·e, enfants). On l'appelle contrat individuel parce qu'il est souscrit à titre individuel, et non via une entreprise.

Parfois raccourci en « contrat responsable », il s’agit d’un label donné aux contrats d’assurance santé (qu’ils soient collectifs ou individuels) s’ils respectent certains critères, définis par les pouvoirs publics.

Parmi ces critères figurent des minima pour certains remboursements, et des maxima pour d'autres. Par exemple, le remboursement des médecins hors-OPTAM doit être plafonné, le non-respect du parcours de soins est pénalisé, tandis que le forfait journalier en cas d’hospitalisation doit être remboursé, quelle que soit la durée du séjour.

En contrepartie, si votre contrat est considéré comme « solidaire et responsable », alors des déductions de charges et exonérations d’impôts peuvent s’appliquer, aussi bien pour les entreprises que pour les indépendant·e·s.

Une convention collective, c’est un accord qui décrit certaines conditions de travail, des droits et des devoirs applicables à différents types de métiers d'une même branche. Il n’est pas rare qu’elle précise des garanties minimum attendues par les couvertures de santé et de prévoyance fournies par l’entreprise. Il est donc nécessaire de vérifier que la couverture que vous allez prendre pour votre entreprise est conforme à la convention collective de votre secteur de travail.

Par exemple, chez Alan, on vous demande simplement de renseigner la vôtre au moment de l’inscription pour vérifier que tout colle bien.

Une DUE est un document légal permettant à une société d’instaurer des garanties santé et prévoyance collectives retenues par ses responsables RH, sans avoir à passer par une négociation avec les représentant·e·s du personnel ou de faire un référendum auprès des salarié·e·s. Attention : vous devez néanmoins toujours informer votre CSE, si vous en avez un, de vos intentions.

Comme tout document légal, une DUE doit comporter des éléments très précis pour être valide. À noter que certaines complémentaires santé peuvent vous en fournir une directement, pour vous simplifier la vie.

Lorsqu’ils ou elles ont le statut de « conventionné », les médecins ont signé une convention avec la Sécurité sociale qui encadre leurs tarifs. Ils peuvent être secteur 1, secteur 2 OPTAM et secteur 2 non-OPTAM, et secteur 3 (médecins non-conventionnés) ; ces options allant du mieux au moins bien remboursé par la Sécu et les complémentaires santé. (Voir aussi : Secteur 1, secteur 2, secteur 3)

Souvent raccourcie en « demande de prise en charge » ou en « prise en charge », son principe est très proche d’un devis de remboursement de soins : le professionnel de santé établit un devis et la complémentaire santé annonce le montant qui sera remboursé dessus. La différence principale est que la communication se fait directement entre les médecins et la complémentaire.

Cette différence implique deux choses concrètes pour vous :

Par exemple : vous ne pouvez avoir qu’une seule paire de lunettes remboursée, donc si un premier opticien a déjà demandé une prise en charge, un second verra la sienne refusée, puisque nous nous sommes déjà engagés à régler la première. Il faudra alors faire annuler la prise en charge, et ça ne peut être fait que par le premier opticien, à votre demande.

On parle de dépassement d’honoraires dès qu’un médecin ou autre professionnel de santé facture plus que le prix attribué par la Sécurité sociale à un acte médical (voir BRSS).

Puisque ces dépassements ne sont pas rares, vous verrez la plupart des complémentaires santé exprimer leurs remboursements en pourcentages. Ça peut surprendre au premier abord, mais ça permet de couvrir beaucoup de bases de remboursement d’un seul coup (avez-vous remarqué qu'il existait des milliers de médicaments différents ?).

Par exemple, si votre médecin facture 30 euros pour une consultation dont la BRSS est de 25 euros, il y a un dépassement d’honoraires de 5 euros, qui peut être remboursé par votre complémentaire santé.

Un devis est une estimation de coût, effectuée dans nos cas par un·e professionnel·le de santé et qui l’engage. Ils sont particulièrement utilisés dès que le soin est coûteux et n’est pas entièrement couvert par la Sécurité sociale.

Vous pouvez alors le transmettre à votre complémentaire santé, qui vous donnera une estimation de son remboursement et de ce qui vous restera à payer, le cas échéant (voir aussi Reste à charge).

Une alternative à un devis est une demande de prise en charge, pour laquelle la communication se fait directement entre le professionnel de santé et la complémentaire santé, à condition que celui-ci soit équipé pour.

OPTAM est aussi un nom tout-à-fait envisageable pour un animal de compagnie.Photo : Austin Kirk (Unsplash)

L’OPTAM, (pour Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), anciennement CAS (pour Contrat d’Accès au Soin) est un accord passé entre les médecins de Secteur 2 et la Sécurité sociale. D’après cet accord, les dépassements de tarifs se font dans une limite raisonnable.

Voir aussi : « conventionné / non-conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. »

La mention « frais réels » ou « garantie à frais réels » se trouve généralement dans les tableaux de remboursement des complémentaires santé à la place d’un plafond de remboursement. Elle veut dire que votre complémentaire remboursera complètement les soins ou les médicaments en question et que vous n’aurez pas de reste à charge, peu importe le coût de la prestation.

Dans le jargon de l’assurance santé, vos garanties (ou garanties de remboursement), ce sont les montants auxquels votre complémentaire s’engage à vous rembourser pour tel ou tel soin.

En général, vos garanties sont montrées sous la forme d’un tableau qui présente des pourcentages. Elles s’expriment parfois en euros, parfois en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (voir BRSS).

Dans tous les cas, les garanties présentent le maximum de ce qui vous sera remboursé : une complémentaire santé ne peut vous rembourser plus que ce que vous avez payé de votre poche.

La réforme dite « 100% santé » a pour but de permettre le remboursement intégral de prothèses ou appareils souvent négligés à cause de leur coût, dans 3 secteurs : l’audition, le dentaire et l’optique. Elle rentre en application progressivement entre 2019 et 2021.

Cette réforme veut que les professionnel·le·s de santé concerné·e·s proposent toujours une offre « 100% santé », qui sera forcément entièrement remboursée par la Sécurité sociale et une complémentaire santé « responsable » (voir aussi « contrat responsable ») même si ça ne les empêche pas de proposer des alternatives plus chères.

Nous avons écrit un article plus détaillé sur la question, que vous pouvez lire juste ici.

Votre médecin traitant est le médecin que vous avez désigné à la Sécurité sociale comme votre médecin principal, ou référent. C’est celui que vous allez voir pour la majorité de vos soins et qui vous redirige éventuellement vers des spécialistes lorsque c’est nécessaire. Puisqu’il vous connaît, il y a beaucoup de contexte que vous n’avez pas besoin de lui ré-expliquer à chaque fois et il peut donc vous aider de manière plus humaine.

À noter que la Sécurité sociale veut absolument que vous déclariez un médecin traitant et pénalise certains de vos remboursements si ça n’est pas fait. Pensez donc à le faire - on vous en dit plus juste ici.

Le parcours de soins est très lié à la notion de médecin traitant que nous venons d’aborder. C’est un dispositif construit par la Sécurité sociale qui place ledit médecin traitant au coeur du système de santé de ville : c’est lui qui doit être consulté en priorité.

Pour respecter le parcours de soins, vous devez donc avoir déclaré un médecin traitant et le consulter en priorité avant d’aller voir un spécialiste. Il y a toutefois quelques exceptions, dont on parle plus en détails dans cet article.

Dans le cadre de l’assurance santé et prévoyance, la portabilité est un dispositif qui permet à un·e salarié·e quittant son entreprise de conserver sa couverture. Il faut toutefois que le motif du départ donne droit à une allocation chômage (rupture conventionnelle, fin de CDD, fin de période d’essai à l’initiative de l’employeur ou un licenciement qui ne soit pas pour faute grave).

Quelques informations utiles à son sujet :

Pour des explications plus complètes, on vous conseille la lecture de cet article.

Le coût d’un soin, d’un équipement de santé ou d’un médicament est pris en charge par différentes parties :

Le reste à charge est donc cette dernière part, qui sort de votre poche et ne sera pas remboursée.

Idéalement, on cherche à faire en sorte que ce reste à charge n’existe pas, ou soit le plus faible possible. C’est pour ça que choisir des professionnels de santé conventionnés OPTAM (voir OPTAM) est une bonne idée.

À noter que la mention « RAC » peut apparaître sur certaines factures médicales qui ne tiennent pas compte de la part complémentaire. Dans ce cas, le reste à charge peut sembler plus important puisqu’il inclut aussi la part complémentaire.

De gauche à droite : secteur 1, secteur 2 et secteur 3.Photo : The Lucky Neko (Unsplash)

Ce sont les différents niveaux de conventionnement qu’ont les médecins avec la Sécurité sociale — voir aussi « Conventionné / Non-conventionné avec l’assurance maladie obligatoire ».

Un médecin de secteur 1 applique strictement les tarifs définis par la Sécurité sociale. Il sera complètement remboursé par la Sécurité sociale et une complémentaire santé.

Un médecin de secteur 2 dépasse ces tarifs, mais s’engage à le faire dans une certaine limite. Si un médecin secteur 2 est dit « OPTAM », il reste bien remboursé. Un médecin secteur 2 qui ne précise pas s’il est OPTAM ne l’est généralement pas et sera donc moins bien remboursé.

Un médecin de secteur 3 n’a pas de convention avec la Sécurité sociale. Il applique les tarifs qu’il veut, qui sont souvent plus élevés, et ne sera que très peu remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé — à hauteur d’un ou deux euros dans la plupart des cas.

Les soins courants, ou médecine de ville, ce sont simplement les consultations normales ou actes de médecine simples, qui ne requièrent pas d'hospitalisation. Au cabinet de votre généraliste, par exemple.

À ne pas confondre avec la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, le Taux de remboursement est un peu l’étape d’après. Une fois qu’elle a déterminé combien un soin devrait coûter (ladite Base de Remboursement), la Sécu détermine ensuite quelle part de cette base elle va réellement rembourser. Le taux est généralement inférieur à 100%.

Par exemple, s'il arrive que des séjours à l'hôpital soient pris en charge à hauteur de 100% de la BRSS par la Sécu, une visite chez votre généraliste est remboursée à 70%. Le reste est donc du ressort de votre complémentaire santé.

La téléconsultation, c’est une consultation à distance. Ça se fait généralement en vidéo, pour vous éviter d’aller en rendez-vous physique. Pour l’instant, la téléconsultation n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, à moins qu’il soit possible de justifier qu’elle était indispensable ou qu'elle a été réalisée avec votre médecin traitant (mais pour devenir votre médecin traitant, celui-ci doit vous voir au moins une première fois en vrai).

À noter que si vous êtes couvert avec Alan et que vous passez par notre app mobile, notre partenariat avec LIVI pour la téléconsultation vous permet d’en bénéficier gratuitement — la question du remboursement ne se pose donc pas. On en parle un peu plus ici.

Le Tiers Payant est un système qui vous permet d’éviter d’avancer l’argent de vos frais médicaux : plutôt que d’attendre les remboursements de la Sécurité sociale ou de votre complémentaire santé, ce sont elles qui payent directement.

Sur présentation de votre Carte Vitale et votre carte de complémentaire santé, les professionnels de santé équipés des bons outils récupèrent les informations nécessaires et ils voient ça directement entre eux.

La télétransmission, parfois appelée « connexion NOEMIE », c’est une connexion entre votre caisse de Sécurité sociale et votre complémentaire santé. Grâce à cette connexion, votre complémentaire santé récupère les informations nécessaires à lancer vos remboursements automatiquement.

Si vous avez des problèmes de télétransmission, il faut faire parvenir vos décomptes de remboursements de la Sécurité sociale à votre complémentaire santé, manuellement. Et vous pouvez aussi lire cet article, qui vous en dira un peu plus sur les soucis les plus fréquents et comment les résoudre.