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Remboursement de l’ophtalmologue : prix de la consultation et prise en charge
Le remboursement de l’ophtalmologue dépend d’un critère principal : le secteur de convention du médecin. Prix de la consultation, base de remboursement et prise en charge par la mutuelle et la Sécurité sociale : tout ce qu’il faut savoir.
Quel est le prix de consultation d’un ophtalmologue ?
Le prix de la consultation d’un ophtalmologue de secteur 1
Un médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs fixés par la convention nationale de la Sécurité sociale : qu’il soit généraliste ou spécialiste, il ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf exception).
💵 Bon à savoirSeules certaines situations permettent à un médecin de secteur 1 de pratiquer des dépassements d’honoraires. C’est le cas, par exemple, si la consultation se déroule en dehors des horaires d’ouverture du cabinet ou à votre domicile.
Le prix de la consultation d’un ophtalmologue de secteur 1 est donc encadré. Il dépend du respect ou non du parcours de soins coordonnés (ou vous explique tout ci-dessous ⬇️ ):
30 € si vous respectez le parcours de soins ;
35 € si vous ne le respectez pas.
💡 Comment respecter le parcours de soins coordonnés ?
Chez l’ophtalmologue, une seule condition est à remplir pour respecter le parcours de soins coordonnés : avoir déclaré un médecin traitant.
En plus du prix de la consultation, l’ophtalmologue va généralement facturer les soins et actes réalisés (examen du fond de l’œil, motricité oculaire, tomographie à cohérence optique, etc.).
Le prix de la consultation d’un ophtalmologue de secteur 2
En secteur 2, l’ophtalmologue peut adhérer à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) s’il le souhaite. C’est une convention signée entre l’Assurance maladie et le médecin : elle engage ce dernier à limiter ses dépassements d’honoraires.
🤝 Une option gagnant-gagnantEn contrepartie de son engagement, un médecin de secteur 2 adhérent à l’OPTAM profite de plusieurs avantages. La consultation est notamment remboursée sur la même BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) que celle d’un médecin de secteur 1.
Par conséquent, un ophtalmologue de secteur 2 :
pratique des dépassements d’honoraires limités s’il est adhérent à l’OPTAM ;
est libre dans la fixation de ses honoraires s’il n’est pas adhérent à l’OPTAM.
Ophtalmologue : quel remboursement par l’Assurance maladie ?
Le remboursement de l’ophtalmologue en parcours de soins coordonnés
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le remboursement de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale correspond à :
70 % de la BRSS, fixée à 30 €, soit 20 €* pour un ophtalmologue de secteur 1 ;
70 % de la BRSS, fixée à 30 €, soit 20 €* pour un ophtalmologue de secteur 2 adhérent à l’OPTAM ;
70 % de la BRSS, fixée à 23 €, soit 15,10 €* pour un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.
* Une participation forfaitaire d’un euro est retenue sur chaque consultation (sauf exception).
👍 L’accès direct spécifiqueChez la plupart des spécialistes, vous devez être orienté au préalable par votre médecin traitant pour respecter le parcours de soins coordonnés. Ce n’est pas le cas auprès de certains médecins : on parle d’accès direct spécifique.
C’est notamment possible chez l’ophtalmologue, à condition de le consulter pour un renouvellement de lunettes, un acte de dépistage ou un suivi de glaucome.
Le remboursement de l’ophtalmologue en dehors du parcours de soins coordonnés
Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés. Conséquence : le remboursement de l’ophtalmologue par l’Assurance maladie est plus faible. Il correspond à :
30 % de la BRSS, fixée à 25 €, soit 6,50 €* chez un ophtalmologue de secteur 1 ;
30 % de la BRSS, fixée à 25 €, soit 6,50 €* chez un ophtalmologue de secteur 2 adhérent à l’OPTAM ;
30 % de la BRSS, fixée à 23 €, soit 5,90 €* chez un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM.
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Simulation gratuite en 2 minutesOphtalmologue : quel remboursement par la mutuelle ?
Le remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle est variable : il est généralement exprimé en pourcentage de la BRSS, incluant la prise en charge de l’Assurance maladie. D’où l’importance de consulter les garanties de votre assurance santé, notamment pour connaître votre remboursement sur d’autres postes (lunettes, chirurgie de l’œil, etc.).
🧮 Un exemple pour mieux comprendre
Si votre mutuelle optique prend en charge 150 % de la BRSS pour la consultation d’un ophtalmologue de secteur 2 dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous serez remboursé au maximum de 45 € (30 € x 150 %).
💵 Quel est le prix pour consulter un ophtalmologue ?
Chez un ophtalmologue de secteur 1, le prix de la consultation est de :
30 € si vous respectez le parcours de soins coordonnés ;
35 € si vous ne le respectez pas.
Chez un ophtalmologue de secteur 2, les honoraires de consultation sont :
limités s’il est adhérent à l’OPTAM ;
libres s’il n’a pas adhéré à l’OPTAM.
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Foire aux questions
Non, vous pouvez directement consulter un ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie rembourse 20 € pour un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, et 15,10 € pour un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM. En dehors du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale rembourse 6,50 € pour un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, et 5,90 € pour un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM. Le remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle est variable : il dépend de vos garanties.
Oui, la consultation d’un ophtalmologue est remboursée par la Sécurité sociale et par la mutuelle. Le montant de la prise en charge dépend principalement du secteur du médecin.
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Mis à jour le 28/07/2022