Quelles sont les garanties d’une mutuelle santé ?

Les garanties d’une mutuelle correspondent aux différentes catégories de frais médicaux que votre contrat peut prendre en charge.

Observer les garanties d’une assurance santé vous permet de comprendre les postes de soin qui vous ouvrent droit à un remboursement.

Chaque garantie propose un niveau de couverture qui lui est propre. Celui-ci peut être modulé selon les besoins de santé de chacun.

En d’autres termes, le niveau de garantie correspond au degré de remboursement qu’offre un contrat mutuelle.

En général, plus le niveau de garantie est élevé, plus la cotisation est chère, mais mieux vous serez remboursé. 👌

Selon les garanties de votre contrat, la mutuelle peut vous rembourser sous différentes formes :

La plupart des complémentaires santé proposent des garanties axées sur :

Lors d’une consultation médicale (généraliste ou spécialiste), la mutuelle peut vous rembourser le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires du médecin, totalement ou partiellement.

👉 Par exemple, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le tarif de convention sera de 25 €.

Sur ce montant, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire, soit 16,50 €. La participation forfaitaire étant toujours due par le patient, le ticket modérateur (soit ici 7,50 €) sera pris en charge par la mutuelle.

En général, les garanties de base des mutuelles remboursent le ticket modérateur. Si le médecin applique des dépassements d’honoraire, des garanties supérieures seront nécessaires pour obtenir une meilleure prise en charge.

Le remboursement des garanties optiques concerne les ophtalmologistes, les opticiens et les orthoptistes.

En général, les mutuelles proposent des garanties différentes selon le type de prestation à rembourser (montures, verres, lentilles…).

En ce qui concerne les soins et prothèses dentaires, (couronnes, appareils dentaires, bridges…) ils représentent un des postes de santé les plus onéreux. 

⚠ En effet, le remboursement de la Sécurité sociale suffit rarement à couvrir ce type de frais. Vous devrez donc être regardant sur le pourcentage ou le forfait de garanties que propose votre contrat.  

Lorsque vous êtes hospitalisé, vous êtes redevable d’un forfait hospitalier de 20 € par jour, non remboursé par la Sécurité sociale. 

Celui-ci correspond aux frais d’hébergement et d’entretien durant le séjour à l’hôpital. Le remboursement intégral du forfait hospitalier est par exemple inclus dans le panier de soins minimum d’une mutuelle d’entreprise.

En cas d’hospitalisation, vous serez remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 80 % des dépenses. Le reste, qui représente le ticket modérateur, entre dans le cadre des garanties de la mutuelle.

En outre, les garanties de votre mutuelle peuvent s’étendre à d’autres frais non pris en charge par la Sécurité sociale tels qu’une chambre individuelle, la télévision ou encore des dépassements d’honoraires.

✅ Pour être pris en charge par la Sécurité sociale et par la mutuelle, vos médicaments doivent être prescrits par ordonnance.

De plus, certains médicaments à caractère indispensable sont remboursés à 100 %. Les autres prescriptions offrent un taux de remboursement dégressif selon leur niveau d’importance.

À ce titre, les garanties de la mutuelle viennent combler la différence, selon le niveau de prise en charge défini au contrat.

À ce jour, la plupart des complémentaires santé sont des contrats responsables (qui répond à des critères définis par décret).

Ce type de mutuelle prévoit un remboursement intégral :

Les mutuelles responsables peuvent aussi proposer des garanties de remboursements des dépassements d’honoraires pour les praticiens adhérents à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).

Le tableau de garanties d’une mutuelle vous permet de visualiser en un coup d’œil :

Pour vous aider à comprendre la lecture d’un tableau de garanties, nous vous présentons un exemple ci-dessous de garanties Alan 👇

Dans cet exemple de tableau de garanties, on retrouve plusieurs formes de remboursement :