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Quelles sont les garanties d’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé permet de réduire le reste à charge du patient lors d’une dépense médicale. Elle rembourse les assurés à hauteur des garanties souscrites. Qu’est-ce qu’une garantie et comment impacte-t-elle les remboursements ? Explications.

Quelles sont les garanties d’une mutuelle santé ?
Mis à jour le
11 avril 2024
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11 avril 2024
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Dans cet article

Garanties d’une mutuelle santé : de quoi on parle ?

Mutuelle santé : qu’est-ce qu’une garantie ?

Les garanties d’une mutuelle correspondent aux différentes catégories de frais médicaux que votre contrat peut prendre en charge.

Observer les garanties d’une assurance santé vous permet de comprendre les postes de soin qui vous ouvrent droit à un remboursement.

La garantie, une composante essentielle du contrat mutuelle

Contrairement à un contrat de prévoyance qui couvre un risque ou un état (invalidité, décès, maladie professionnelle…), la mutuelle santé repose sur la souscription de garanties qui couvrent une dépense médicale.

Qu’est-ce que le niveau de garantie d’une mutuelle ?

Chaque garantie propose un niveau de couverture qui lui est propre. Celui-ci peut être modulé selon les besoins de santé de chacun.

En d’autres termes, le niveau de garantie correspond au degré de remboursement qu’offre un contrat mutuelle.

En général, plus le niveau de garantie est élevé, plus la cotisation est chère, mais mieux vous serez remboursé. 👌

Comment mesurer le niveau de garantie d’une mutuelle ?

Selon les garanties de votre contrat, la mutuelle peut vous rembourser sous différentes formes :

  • Un pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS (entre 150 et 400 % en général). Par exemple, si la BRSS est de 25 € et que la mutuelle annonce une garantie à 200 %, elle remboursera 50 € maximum dans la limite du montant de la dépense (25 € x 2) ;

  • Un remboursement aux frais réels, c’est le niveau de remboursement maximum, soit le montant de la dépense réglée ;

  • Un remboursement au forfait, selon un montant défini au contrat en euros et par an (c’est souvent le cas pour les soins dentaires et optiques).

Ne vous laissez pas impressionner par les pourcentages !

En général, une mutuelle qui rembourse « à 100 % » ne vous rembourse pas l’intégralité de votre dépense mais 100 % du tarif conventionné. De même, 400 % de la BRSS n’est pas systématiquement un remboursement élevé si le montant de la BRSS est faible et la dépense importante.

Quels types de garanties propose une mutuelle santé ?

Les garanties de base d’une mutuelle santé

La plupart des complémentaires santé proposent des garanties axées sur :

  • les consultations de médecin ;

  • l’hospitalisation (privée ou publique) ;

  • les actes de biologie ou radiologie ;

  • la délivrance de médicaments ;

  • le transport médical ;

  • les soins et prothèses dentaires, optiques ou auditives.

Les garanties de consultation

Lors d’une consultation médicale (généraliste ou spécialiste), la mutuelle peut vous rembourser le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires du médecin, totalement ou partiellement.

👉 Par exemple, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, le tarif de convention sera de 25 €.

Sur ce montant, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire, soit 16,50 €. La participation forfaitaire étant toujours due par le patient, le ticket modérateur (soit ici 7,50 €) sera pris en charge par la mutuelle.

En général, les garanties de base des mutuelles remboursent le ticket modérateur. Si le médecin applique des dépassements d’honoraire, des garanties supérieures seront nécessaires pour obtenir une meilleure prise en charge.

Les garanties optiques et dentaires

Le remboursement des garanties optiques concerne les ophtalmologistes, les opticiens et les orthoptistes.

En général, les mutuelles proposent des garanties différentes selon le type de prestation à rembourser (montures, verres, lentilles…).

En ce qui concerne les soins et prothèses dentaires, (couronnes, appareils dentaires, bridges…) ils représentent un des postes de santé les plus onéreux. 

⚠ En effet, le remboursement de la Sécurité sociale suffit rarement à couvrir ce type de frais. Vous devrez donc être regardant sur le pourcentage ou le forfait de garanties que propose votre contrat.  

Les garanties en cas d’hospitalisation

Lorsque vous êtes hospitalisé, vous êtes redevable d’un forfait hospitalier de 20 € par jour, non remboursé par la Sécurité sociale. 

Celui-ci correspond aux frais d’hébergement et d’entretien durant le séjour à l’hôpital. Le remboursement intégral du forfait hospitalier est par exemple inclus dans le panier de soins minimum d’une mutuelle d’entreprise.

En cas d’hospitalisation, vous serez remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 80 % des dépenses. Le reste, qui représente le ticket modérateur, entre dans le cadre des garanties de la mutuelle.

En outre, les garanties de votre mutuelle peuvent s’étendre à d’autres frais non pris en charge par la Sécurité sociale tels qu’une chambre individuelle, la télévision ou encore des dépassements d’honoraires.

Les garanties de délivrance de médicaments

✅ Pour être pris en charge par la Sécurité sociale et par la mutuelle, vos médicaments doivent être prescrits par ordonnance.

De plus, certains médicaments à caractère indispensable sont remboursés à 100 %. Les autres prescriptions offrent un taux de remboursement dégressif selon leur niveau d’importance.

À ce titre, les garanties de la mutuelle viennent combler la différence, selon le niveau de prise en charge défini au contrat.

Les garanties minimales d’une mutuelle responsable

À ce jour, la plupart des complémentaires santé sont des contrats responsables (qui répond à des critères définis par décret).

Ce type de mutuelle prévoit un remboursement intégral :

  • des soins courants et médicaments à service rendu majeur ;

  • du forfait hospitalier ;

  • des paniers de soins 100 % Santé (dentaire, optique et auditif).

Quest-ce que le dispositif 100 % Santé ?

La réforme 100 % Santé vise à rendre plus accessibles les frais médicaux les plus coûteux (lunettes, couronnes dentaires, audioprothèses) en les remboursant intégralement sous réserve de répondre aux critères définis par décret.

Les mutuelles responsables peuvent aussi proposer des garanties de remboursements des dépassements d’honoraires pour les praticiens adhérents à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).

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Comment lire le tableau de garanties d’une mutuelle ?

Le tableau de garanties d’une mutuelle vous permet de visualiser en un coup d’œil :

  • la liste des soins et dépenses pour lesquels vous êtes remboursé (colonne de gauche) ;

  • le niveau de votre remboursement (colonne de droite).

Pour vous aider à comprendre la lecture d’un tableau de garanties, nous vous présentons un exemple ci-dessous de garanties Alan 👇

Soins courants
Consultation généraliste Secteur 1 et OPTAM Hors OPTAM Entièrement remboursé 400 % soit 92 €
Consultations spécialiste Secteur 1 et OPTAM Hors OPTAM Entièrement remboursé 400 %
Infirmiers/Auxiliaires médicaux300 %
AnalysesEntièrement remboursé
Radiologie Secteur 1 et Optam Hors OPTAM Entièrement remboursé 400 %
Forfait médecines douces70 €/séance, 5 séances/an
Médicaments100 % sur les médicaments remboursés Forfait de 50 € sur les médicaments non remboursés
Matériel médical400 %
Hospitalisation
Honoraires et actes des médecins Secteur 1 et OPTAM Hors OPTAM Entièrement remboursé 400 %
Maternité - Honoraires d’accouchement Secteur 1 et OPTAM Hors OPTAM Entièrement remboursé 500 %
Frais de séjour Conventionné Non conventionné Entièrement remboursé 400 %
Forfait journalierEntièrement remboursé
Chambre particulière Maternité - chambre particulière Lit accompagnant 120 €/jour 150 €/jour 60 €/jour
Transport115 %
Optique
Verres simples et monture 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 420 € dont 100 € de monture
Verres complexes et monture 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 700 € dont 100 € de monture
Verres très complexes et monture 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 800 € dont 100 € de monture
Lentilles300 €/an
Chirurgie de l’œil600 €/œil/an
Dentaire
Consultations et soins dentaires400 %
Orthodontie500 % soit 967,50 €/an
Prothèses dentaires et couronnes 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 500 %
Implants dentaires800 €/an
Forfait pour certains soins non remboursés (Parodontologie, orthodontie pour adultes) 400 €/an
Détartrage biannuel100 % 2 fois par an
Autres
Aides auditives jusqu’à 20 ans 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 1400 €/oreille/4 ans
Aides auditives après 20 ans 100 % Santé Hors 100 % Santé Entièrement remboursé 950 €/oreille/4 ans
Vaccins100 €
Visite annuelle du sport30 € 1 fois par an
Prévention prise en charge par la Sécurité sociale100 %

Dans cet exemple de tableau de garanties, on retrouve plusieurs formes de remboursement :

  • les taux sont des pourcentages de la BRSS, par exemple 400 % pour une consultation hors OPTAM représente 23 € x 4 (la BRSS d’une consultation hors OPTAM) = 92 € ;

  • la mention « Entièrement remboursé » correspond à un remboursement aux frais réels, soit 100 % de la dépense réglée ;

  • les forfaits précisent le montant remboursé par séance ou consultation ainsi que le nombre maximum de séances prises en charge dans l’année. Les garanties s’appliquent par bénéficiaire et les compteurs sont remis à zéro au 1er janvier.

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Publié le 11/04/2024

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