Remboursement d’un médecin traitant : tarif et prise en charge

En France, les médecins traitants exercent dans 3 secteurs d’activité :

Un médecin traitant généraliste de secteur 1 applique le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale pour une consultation, soit 25 €.

Il existe néanmoins certains tarifs spécifiques dans les cas suivants :

Les médecins conventionnés de secteur 2 adhérents à l’OPTAM sont soumis à un tarif de convention à 30 € et pratiquent des dépassements d’honoraires encadrés par la Sécurité sociale. 

❌ Un médecin traitant qui exerce sur le secteur 2 ne pourra pas appliquer de dépassement d’honoraires supérieur à 100 % du tarif de convention du secteur 1, soit 55 € (30 € pour le tarif de base et 25 € maximum pour les dépassements d’honoraires). 

Un médecin traitant de secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM fixe ses honoraires librement. 

Néanmoins il doit le faire selon la notion de « tact et mesure », qui n’existe pas sur le secteur 3. 

Lors d’une consultation à domicile, les frais de déplacement du médecin traitant sont facturés.  Cette facturation varie selon la période (heure, jour) du déplacement :

Les consultations faisant appel à SOS médecin sont également majorées et varient selon : 

👉 Lors d’une visite à domicile, les majorations appliquées par un médecin généraliste sont les suivantes :

👉 Lors d’une consultation au cabinet, la majoration s’élève à 26,50 € les dimanches et jours fériés et à 42,50 € la nuit.

Lorsque le patient respecte le parcours de soins coordonnés (c’est-à-dire qu’il a bien déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale), le taux de remboursement pour une consultation chez son médecin sera de 70 %.

Le remboursement d’une consultation chez le médecin traitant (généraliste) est donc le suivant :

Prenons un exemple :

La Sécurité sociale vous rembourse un montant de 16,50 € (25 € x 70 % - 1 € de participation forfaitaire) et il restera à votre charge 28,5 €. 

Le reste à charge peut être remboursé par la complémentaire santé selon les garanties du contrat. 👇

Un patient est considéré en dehors du parcours de soins coordonnés lorsqu’il n’a pas déclaré son médecin traitant auprès de l’Assurance maladie.

Dans ce cas, le taux de remboursement est minoré à 30 % mais les bases de remboursement restent les mêmes qu’au sein du parcours de soins coordonnés.

Reprenons notre exemple précédent dans le cas où le patient n’a pas déclaré de médecin traitant (il est donc en dehors du parcours de soins coordonnés).

Dans ce cas, il ne sera pas remboursé de 16,50 € mais de 6,50 € (25 € x 30 % - 1 €) et 38,5 € resteront à sa charge 

Lors d’une consultation à domicile, 🏡 les taux de remboursement de la Sécurité sociale sont également fixés à :

Mais certains cas particuliers bénéficient d’un remboursement intégral de la Sécurité sociale :

Selon les contrats, votre mutuelle peut rembourser une partie ou la totalité de votre reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Le plus souvent, ce remboursement s’exprime sous forme de pourcentage du tarif de convention (25 € pour un médecin de secteur 1 et 2 adhérent OPTAM et 23 € pour un médecin de secteur 2 non OPTAM).

👉 Si le patient respecte le parcours de soins coordonnés, la prise en charge de la mutuelle porte sur les 30 % du tarif de base (BRSS) restants.

👉 Si le patient est hors parcours de soins coordonnés, la prise en charge de la mutuelle porte sur 70 % du tarif de base (BRSS).

Voici par exemple ce que rembourse une mutuelle à hauteur de 150 % de la BRSS :

🙋‍♂️ La mutuelle considère que vous avez toujours respecté le parcours de soins. Il est donc important de le respecter pour minimiser votre reste à charge. De plus, la participation forfaitaire de 1 € n’est pas remboursée par la Sécurité sociale ni par la mutuelle.