La prise en charge de l’hospitalisation : tarif et remboursement

Depuis 2004, le financement des établissements de santé repose sur une tarification à l’activité (T2A). Dans ce cadre, un tarif forfaitaire est attribué à chaque hospitalisation, en fonction de plusieurs critères :

• le diagnostic du médecin au début de l’hospitalisation ;

• les problèmes de santé du patient pouvant impacter la prise en charge (diabète, Covid-19, etc.) ;

• la durée du séjour.

Ce tarif forfaitaire permet de définir le tarif de l’hospitalisation. Il sert également de base de remboursement à l’Assurance maladie et aux mutuelles.

Les frais d’hospitalisation pris en charge à 80 %

Lors d’une hospitalisation, plusieurs frais sont pris en charge par la Sécurité sociale.

• Les frais liés à l’hospitalisation : il s’agit des coûts directement liés à l’hospitalisation (actes médicaux réalisés, usage d’appareils médicaux, etc.). Ils sont pris en charge à 80 % de la BRSS (on vous explique ci-dessous ⬇️ ) par l’Assurance maladie. Ce remboursement intervient suite à l’envoi par l’hôpital de votre bon de sortie.

• Les soins réalisés avant l’hospitalisation : la Sécurité sociale prend également en charge certains soins préalables, nécessaires à l’hospitalisation. Par exemple, la consultation d’un anesthésiste avant une opération est remboursée à hauteur de 70 % de la BRSS.

• Les frais réalisés après l’hospitalisation : certaines dépenses réalisées à la suite de l’hospitalisation peuvent aussi être prises en charge par la Sécurité sociale. Par exemple, c’est le cas des séances de rééducation après une intervention chirurgicale. Elles sont remboursées à hauteur de 60 % de la BRSS.

Les frais d’hospitalisation pris en charge à 100 %

Les frais d’hospitalisation sont intégralement remboursés par l’Assurance maladie dans certaines situations. Cette prise en charge à 100 % de la BRSS s’applique notamment si :

• vous êtes hospitalisé à cause d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;

• votre hospitalisation concerne une ALD (Affection de longue durée) ;

• vous êtes enceinte et l’hospitalisation intervient durant les 4 derniers mois de la grossesse ;

• votre hospitalisation dure plus de 30 jours de suite.

En revanche, certains frais d’hospitalisation ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.

• Le ticket modérateur : il s’agit de la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, cela correspond à 20 % des frais d’hospitalisation car l’Assurance maladie prend en charge 80 % du coût (sauf exception).

• Le forfait journalier : il s’agit d’une somme due pour tout séjour de plus de 24 heures. Il vise à participer aux frais d’hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation. Son montant est de 20 € par jour en hôpital et en clinique, tandis qu’il est de 15 € par jour au sein d’un service psychiatrique.

• Les suppléments pour confort personnel : l’Assurance maladie ne rembourse pas les dépenses liées à votre confort. C’est le cas notamment si vous demandez une chambre individuelle, une télévision ou encore le téléphone.

• Les dépassements d’honoraires : il s’agit des sommes facturées au-delà du tarif de convention fixé par l’Assurance maladie, notamment pour les actes médicaux et chirurgicaux. Ils restent relativement rares lors d’une hospitalisation au sein d’un établissement public ou privé conventionné.

La prise en charge des frais d’hospitalisation par la mutuelle est variable : elle dépend des garanties figurant au contrat. Selon les complémentaires santé, vous pouvez être remboursé pour :

• le ticket modérateur ;

• le forfait journalier hospitalier ;

• la chambre individuelle ;

• les autres frais de confort (télévision, téléphone, etc.) ;

• la chambre de votre accompagnant ;

• les honoraires chirurgicaux et médicaux, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires ;

• les analyses et examens nécessaires à l’hospitalisation ;

• les honoraires paramédicaux (kinésithérapie de rééducation par exemple) ;

• les frais de transport.

Foire aux questions