Lunettes et lentilles : tarifs et remboursement

Nombre de personnes renonçaient à s’équiper en lunettes et lentilles, très mal remboursées par la Sécurité sociale. La réforme du 100 % Santé a mis en place trois paniers de soins avec des équipements intégralement remboursés par l’Assurance maladie et la complémentaire santé en optique, dentaire et auditif.

Le 100 % Santé en optique prévoit deux gammes d’équipements : le panier A, avec un remboursement intégral, et le panier B, avec des tarifs libres.

Le panier classe A offre un reste à charge zéro pour la monture et les verres. L’opticien doit proposer :

👓 35 montures différentes pour les adultes et 20 pour les enfants, à un prix maximal de 30 euros. Si certaines montures se distinguent uniquement par leur coloris, la collection doit être au moins de 17 montures pour les adultes, 10 pour les enfants ;

👉 trois catégories de verres (correction simple, complexe et très complexe), avec traitement anti-rayures et anti-UV.

En classe B, les prix sont libres pour les montures et les verres. Pour garantir un meilleur remboursement des lunettes, il faut donc souscrire un contrat d’assurance santé.

Le remboursement des lunettes par la Sécurité sociale est possible seulement si l’assuré est atteint d’un des troubles de la vision suivant :

D’autres équipements peuvent faire l’objet de restrictions de prise en charge, comme les verres teintés. Pour être remboursé, il faut justifier d’une photophobie permanente ou d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) associée à une chirurgie de la cataracte.

On va voir qu’il est vivement recommandé de choisir des équipements en classe A, le secteur B étant très peu remboursé par la Sécurité sociale !

Le parcours de soins coordonnés est conçu pour limiter la consommation de soins. L’assuré doit désigner un médecin traitant et le consulter avant tout rendez-vous chez un spécialiste. Sinon, il sera moins bien remboursé par l’Assurance maladie. Par exemple, pour une prestation remboursable à 70 %, le taux de prise en charge baissera à 30 %.

La consultation chez un ophtalmologue n’entre pas dans le champ d’application du parcours de soins coordonnés. On peut donc prendre rendez-vous avec lui et obtenir une ordonnance pour des lunettes sans passer par son médecin traitant. 👨‍⚕️On sera remboursé sans pénalité.

En classe A, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est fixée à :

L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité de la BRSS, mais seulement un pourcentage, fixé à 60 %. Le ticket modérateur, ou reste à charge, est remboursé par la mutuelle.

En classe B, la BRSS est de :

Le taux de prise en charge est toujours de 60 %.

La BRSS des lentilles est fixée à 39,48 euros par œil appareillé et par an, peu importe le type de lentilles. Le taux de remboursement est de 60 %.

La mutuelle intervient après l’Assurance maladie, pour compléter le remboursement. La prise en charge dépend du type de contrat : mutuelle d’entreprise ou mutuelle individuelle. En mutuelle individuelle, il faut souscrire un contrat responsable pour être pris en charge dans le cadre du 100 %.

La mutuelle d’entreprise obligatoire prévoit la prise en charge d’un forfait frais optique, à hauteur de 100 euros pour une correction simple et jusqu’à 200 euros pour une correction complexe. Le forfait se renouvelle tous les 2 ans.

Le contrat responsable rembourse l’intégralité du ticket modérateur en classe A, soit 40 %. Pour les équipements de classe B, l’assuré peut choisir une mutuelle optique remboursant :