Remboursement de la prothèse de hanche : prise en charge par la mutuelle et la sécurité sociale

Le prix de la prothèse elle-même varie entre 1 500 et 3 000 €. Ce montant dépend principalement du type de matériaux utilisés et du modèle choisi.

Les prothèses peuvent être fabriquées en :

Les prothèses en céramique coûtent entre 2 000 et 3 500 €, soit légèrement plus qu'une prothèse standard. Ce surcoût s'explique par une durabilité accrue et une meilleure biocompatibilité. La céramique réduit également les risques de friction et d'usure à long terme, ce qui en fait un choix privilégié pour les patients jeunes et actifs.

Le choix du type de prothèse se fait en concertation avec votre chirurgien orthopédiste, en fonction de votre âge, de votre niveau d'activité et de l'état de votre articulation.

Au-delà du prix de la prothèse, l'intervention complète représente un budget conséquent. Le coût total varie entre 8 000 et 20 000 €.

Ce montant inclut :

L'écart de prix important s'explique par plusieurs facteurs :

La Sécurité sociale rembourse 60 % du dispositif médical et 80 % de l'hospitalisation sur la base du tarif conventionné. Le tarif de base de l'intervention est de 459,80 € (code NEKA020). Une mutuelle est nécessaire pour couvrir le reste à charge, qui inclut le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les éventuels dépassements d'honoraires.

Pour calculer le remboursement de votre opération, la Sécurité sociale s'appuie sur des tarifs de référence, bien inférieurs aux coûts réels.

Le code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) NEKA020 correspond à l'intervention de pose d'une prothèse totale de hanche. Le tarif de base est de 459,80 €, sur lequel la Sécurité sociale applique son taux de remboursement.

Pour l'hospitalisation, le remboursement se fait à 80 % des frais réels dans la limite des tarifs conventionnés. Le dispositif médical (la prothèse elle-même) est remboursé selon la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), qui établit un tarif de référence pour chaque type de prothèse.

Attention à la différence entre base de remboursement et coût réel. Si votre chirurgien facture 3 000 € et que la base de remboursement est de 459,80 €, la Sécurité sociale ne prend en charge que 60 % de 459,80 €, soit 275,88 €. Le reste (2 724,12 €) reste à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

L'opération d'une prothèse de hanche comprend plusieurs postes de dépenses, chacun avec son propre taux de remboursement par la Sécurité sociale.

L'hospitalisation et les actes chirurgicaux sont remboursés à 80 % des tarifs conventionnés. Le dispositif médical (la prothèse elle-même) est pris en charge à 60 % selon les tarifs de la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR). Les honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste et les consultations pré-opératoires bénéficient d'un remboursement à 70 % du tarif de base.

Les soins complémentaires (kinésithérapie, médicaments, bas de contention, transport sanitaire prescrit) sont remboursés entre 55 % et 65 % selon leur nature. À noter que pour bénéficier de ces taux, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés et consulter votre médecin traitant en amont.

Source : Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement - Ameli.fr

Le forfait hospitalier s'élève actuellement à 20 € par jour d'hospitalisation en hôpital ou clinique (15 € en service psychiatrique). Ce montant n'est jamais remboursé par la Sécurité sociale, même en cas d'affection de longue durée (ALD).

Pour une durée d'hospitalisation moyenne de 5 à 7 jours, le forfait représente entre 100 et 140 € entièrement à votre charge. Seules les mutuelles santé couvrent ce forfait, selon votre niveau de garantie.

À noter : Le forfait hospitalier peut faire l'objet de réévaluations annuelles. Renseignez-vous sur le montant en vigueur au moment de votre intervention.

Sont dispensés du forfait hospitalier :

Sans mutuelle, le reste à charge moyen pour une prothèse de hanche est de 700 €. Ce montant peut atteindre 1 400 € en établissement privé avec dépassements d'honoraires. Il inclut le ticket modérateur (la part non remboursée par la Sécurité sociale), le forfait hospitalier et les éventuels dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste.

Prenons l'exemple d'une intervention dans un établissement public, sans dépassements d'honoraires importants.

Ticket modérateur (part non remboursée par la Sécu) :

Forfait hospitalier :

Dépassements d'honoraires éventuels :

Total en hôpital public : 500 à 800 €

Total en clinique privée avec dépassements : 900 à 1 400 €

Ces montants varient selon les établissements et les praticiens. C'est pourquoi il est indispensable de demander un devis détaillé avant l'intervention.

Plusieurs éléments influencent directement le montant que vous aurez à débourser :

Le secteur d'exercice du chirurgien :

Le type d'établissement :

Le choix de la prothèse :

La durée d'hospitalisation :

La région géographique : Les tarifs pratiqués varient entre les régions. L'Île-de-France et certaines grandes métropoles affichent généralement des honoraires plus élevés.

Les complications éventuelles : En cas d'infection, de reprise chirurgicale ou de rééducation prolongée, les coûts augmentent significativement.

Une bonne mutuelle rembourse le ticket modérateur (soit 20 à 40 % des frais), le forfait hospitalier (100 à 140 €), et tout ou partie des dépassements d'honoraires selon votre niveau de garantie. Avec une couverture adaptée, notamment une garantie hospitalisation à 100 % minimum et une prise en charge des dépassements d'honoraires à hauteur de 150 à 300 % du tarif de base, votre reste à charge peut être réduit à zéro.

Une complémentaire santé efficace doit couvrir plusieurs postes de dépenses liés à votre intervention.

Le ticket modérateur (indispensable) : Une mutuelle de base prend en charge 100 % du ticket modérateur, c'est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale (20 à 40 % selon les actes). C'est le minimum vital pour éviter un reste à charge important.

Le forfait hospitalier : Selon votre formule de mutuelle :

Les dépassements d'honoraires : C'est le critère le plus variable selon les contrats :

Pour un chirurgien facturant 3 000 € alors que la base Sécu est de 460 €, une prise en charge à 300 % correspond à 1 380 € remboursés par la mutuelle (460 € × 300 %), laissant encore un reste à charge conséquent. D'où l'importance de vérifier ce point avant l'intervention.

La chambre particulière : Selon votre niveau de garantie, vous pouvez bénéficier d'un forfait journalier de 30 à 100 € pour une chambre individuelle, offrant plus de confort et d'intimité pendant votre hospitalisation.

Les soins post-opératoires :

Le transport sanitaire : Si votre médecin prescrit un transport en ambulance ou en VSL (véhicule sanitaire léger), la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale (qui couvre 55 % du tarif conventionné pour les trajets domicile-établissement, 65 % pour les transferts entre établissements).

Si vous prévoyez une intervention chirurgicale, voici les critères essentiels à examiner dans votre contrat de mutuelle.

Critères prioritaires :

Action concrète avant l'opération :

Dès que vous avez le devis de votre chirurgien, transmettez-le à votre mutuelle pour obtenir une estimation précise de votre reste à charge. Cette démarche, appelée "demande de prise en charge" ou "entente préalable", vous permet d'anticiper les éventuels surcoûts et, si nécessaire, de changer d'établissement ou de praticien.

Bon à savoir : Avec certaines mutuelles, vous pouvez connaître votre reste à charge estimé avant même de prendre rendez-vous. Des outils digitaux permettent de taper simplement "prothèse de hanche" et d'obtenir une estimation transparente de vos remboursements, pour éviter toute mauvaise surprise.

Si votre prothèse de hanche est liée à certaines pathologies chroniques, vous pouvez bénéficier d'une exonération du ticket modérateur.

Les ALD concernées :

Important : L'arthrose seule n'est généralement pas reconnue comme ALD, sauf dans des cas exceptionnels d'arthrose très sévère et invalidante nécessitant une évaluation spécifique par le médecin conseil de l'Assurance maladie.

Lorsque vous êtes en ALD pour l'une de ces pathologies, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % les soins et traitements liés à cette maladie, sur la base des tarifs conventionnés. Cela signifie que le ticket modérateur (la part normalement non remboursée) est pris en charge.

Démarche à suivre : Votre médecin traitant ou votre chirurgien doit remplir un protocole de soins (formulaire Cerfa) et l'adresser au médecin conseil de votre caisse d'Assurance maladie. Après accord, vous recevez une attestation d'ALD valable pour une durée déterminée.

Attention : même en ALD, certains frais restent à votre charge :

Une mutuelle reste donc utile, même avec une ALD.

La CSS est une aide destinée aux personnes ayant des revenus modestes. Elle offre une dispense totale d'avance de frais, aucun ticket modérateur, pas de forfait hospitalier et pas de dépassements d'honoraires chez les professionnels qui l'acceptent.

Pour en bénéficier : vos revenus annuels doivent être inférieurs à 10 339 € pour une personne seule (ou entre 10 339 € et 13 957 € pour une CSS avec participation de moins de 1 € par jour). Ces plafonds augmentent selon la composition de votre foyer.

Vous pouvez faire votre demande en ligne sur ameli.fr ou auprès de votre CPAM. La décision intervient sous un mois.

Pour vérifier votre éligibilité et connaître les plafonds actualisés : Complémentaire santé solidaire - Service-public.fr

1. Consultez votre chirurgien et obtenez un devis détaillé

Lors de votre première consultation, demandez un devis écrit qui précise :

Ce devis est obligatoire si le montant total dépasse 70 € (en pratique, toujours le cas pour une chirurgie).

2. Transmettez ce devis à votre mutuelle

Envoyez le devis à votre complémentaire santé, en précisant la date prévue de l'intervention. Vous recevrez sous 15 jours une estimation de votre reste à charge. Cette estimation n'est pas contractuelle mais donne une bonne indication.

Astuce : Privilégiez les mutuelles qui vous permettent de transmettre vos documents directement depuis votre smartphone. Vous gagnez du temps et obtenez une réponse plus rapidement.

3. Vérifiez si une entente préalable est nécessaire

Pour certains actes coûteux ou certaines situations (prothèse de nouvelle génération, par exemple), la Sécurité sociale peut exiger une entente préalable. Renseignez-vous auprès de votre caisse (CPAM) ou de votre chirurgien. Sans entente préalable validée, le remboursement peut être refusé.

4. Si vous envisagez de changer de mutuelle

Attention aux délais de carence qui peuvent s'appliquer sur les garanties hospitalisation (souvent 3 à 6 mois). Si votre opération est prévue dans moins de 6 mois, mieux vaut conserver votre mutuelle actuelle ou vérifier que la nouvelle n'impose pas de délai.

5. Préparez vos documents administratifs

Avant l'hospitalisation, assurez-vous que :

À votre arrivée à l'hôpital ou en clinique :

Présentez votre carte Vitale et votre attestation de droits (téléchargeable sur ameli.fr). Remettez également votre attestation de mutuelle au bureau des admissions.

Le tiers payant hospitalier : Dans la plupart des établissements publics et des cliniques conventionnées, vous bénéficiez du tiers payant. Cela signifie que vous n'avez pas à avancer les frais d'hospitalisation et de soins. L'établissement se fait payer directement par la Sécurité sociale et votre mutuelle.

En revanche, vous devrez peut-être régler :

Conservez tous vos justificatifs : Gardez précieusement les factures, ordonnances et documents remis par l'établissement. Ils vous seront utiles en cas de litige ou de demande de complément de remboursement.

Durée d'hospitalisation : La durée d'hospitalisation varie généralement de 5 à 7 jours en moyenne. Dans certains établissements appliquant un protocole de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), elle peut être réduite à 2-4 jours. Cette durée influence directement le montant du forfait hospitalier à votre charge.

Délais de remboursement par la Sécurité sociale : Une fois l'établissement ou le praticien a transmis les feuilles de soins électroniques, la CPAM traite votre dossier sous 7 jours en moyenne. Le remboursement est versé directement sur votre compte bancaire.

Vous pouvez suivre l'avancement de vos remboursements en temps réel sur votre compte ameli.

Délais de remboursement par la mutuelle : Le délai varie fortement selon les organismes. La plupart des mutuelles traitent les dossiers sous 48 heures à 15 jours après réception des informations de la Sécurité sociale.

À noter : Les mutuelles les plus performantes traitent 90 % des demandes en moins de 24 heures, et même 70 % en moins d'une heure pour certains types de soins. Ce critère de rapidité mérite d'être pris en compte lors du choix de votre complémentaire santé, surtout après une opération où vous avez besoin de sérénité financière.

Que faire en cas de non-remboursement ou d'anomalie ?

Si un remboursement tarde ou si le montant vous semble incorrect :

Les mutuelles dotées d'un service client réactif (par chat, téléphone ou email) facilitent grandement la résolution de ces situations. En cas de litige persistant, vous pouvez saisir le conciliateur de l'Assurance maladie ou le médiateur de votre mutuelle.

Vérifiez dès maintenant votre niveau de couverture pour l'hospitalisation et les prothèses. Si vous avez un doute sur votre garantie ou si vous recherchez une complémentaire santé qui allie transparence et rapidité de remboursement, découvrez les offres Alan pour une sérénité complète avant, pendant et après votre intervention.