Mutuelle des agents hospitaliers : comment ça marche ?

Salariés du privé, les agents hospitaliers sont affiliés à la Sécurité sociale pour bénéficier d’une couverture santé. S’ils sont fonctionnaires, ils sont rattachés à l’Assurance Maladie des Fonctionnaires. S’ils sont contractuels, ils sont rattachés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

👉 Parce que le remboursement de la Sécurité sociale reste partiel 

Dans les deux cas, la Sécurité sociale rembourse les dépenses de santé sur la base d’un pourcentage de ses tarifs conventionnels. Par exemple, 70 % de la consultation chez un médecin généraliste, dont le tarif est fixé à 25 €. 

100 % des frais de santé - 70 % de remboursement = 30 % de reste à charge. D’où la nécessité de prendre une mutuelle santé pour les fonctionnaires hospitaliers. Elle remboursera tout ou une partie du reste à charge.

👉 Parce que la loi de 1986 ne concerne que des situations spécifiques

L’article 44 de la loi du 9 janvier 1986 permettrait de se passer d’une mutuelle fonction publique hospitalière. Le texte assure :

• la prise en charge les frais d’hospitalisation non remboursés par la Sécurité sociale…, lorsque l’agent est hospitalisé dans son établissement, pour une durée maximum de 6 mois ;

• la gratuité des soins médicaux… dispensés dans l’établissement ;

• la gratuité des médicaments et autres produits de santé délivrés dans la pharmacie de l’établissement et prescrits par un médecin de l’établissement. 

Et pour tout le reste, il y a la mutuelle des hospitaliers.

👉 Parce que les actions du CGOS ne sont pas universelles

Le Comité de gestion des œuvres sociales des établissements hospitaliers publics (CGOS) propose différentes actions, notamment au niveau de la protection sociale. Par exemple le versement d’une prestation représentant 45 % du traitement, pour compenser la perte de revenus liée à un arrêt maladie.

Oui, mais :

• ce dispositif ne concerne pas les praticiens hospitaliers ;

• il faut avoir travaillé au moins 4 mois pour en bénéficier lorsqu’on est contractuel.

Convaincu de l’utilité d’une mutuelle pour personnel hospitalier ? Il est temps de choisir un contrat.

Les options : mutuelle généraliste ou spécifique 

✅ La mutuelle généraliste, c’est tout simplement celle qui s’adapte à votre situation personnelle et familiale. Selon vos besoins, vous décidez de renforcer le remboursement de telle ou telle garantie.

✅ La mutuelle spécifique, dont la plus connue est la mutuelle nationale des agents hospitaliers (MNH), prend en compte les spécificités de l’activité. Attention, elle peut s’avérer plus chère qu’une mutuelle classique.

Les critères pour choisir sa mutuelle agent hospitalier

⛑ Les garanties santé

La mutuelle agent hospitalier doit idéalement couvrir :

• le forfait journalier hospitalier ;

• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;

• les frais d’analyse et de laboratoire ;

• les frais d’optique : montures, verres et lentilles ;

• les frais de soins et de prothèses dentaires ;

• les frais d’orthopédie et de prothèses.

Aujourd’hui, la majorité des complémentaires santé sont des contrats responsables qui assument :

• l’intégralité du ticket modérateur sur les soins courants ;

• 100 % du forfait hospitalier journalier ;

• les paniers 100 % Santé en optique, dentaire et auditif.

💯 Le niveau de remboursement

Trois possibilités : 

• le remboursement en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale : par exemple, un remboursement à 300 % de la consultation chez le médecin signifie que l’assuré a droit à 3 x (70 % x 25) euros ;

• le remboursement aux frais réels ;

• le remboursement forfaitaire, sur la base de x euros pour an pour telle ou telle prestation. Cette formule est essentiellement réservée aux soins de médecine douce.

🔝 Les options

D’autres options au contrat de mutuelle santé agent hospitalier peuvent être utiles, comme :

• le tiers payant ;

• l’assistance téléphonique et la téléconsultation ;

• l’aide-ménagère ;

• la garde d’enfants ou d’animaux…

☂️ Les garanties prévoyance

Pour compléter la prise en charge de la mutuelle, il est possible d’envisager la souscription de garanties prévoyance comme :

• la garantie incapacité temporaire : en cas d’arrêt de travail suite à une maladie ou à un accident, cette garantie offre le versement d’une indemnité journalière ;

• la garantie invalidité : suite à une maladie ou un accident entraînant une invalidité permanente, totale ou partielle, l’assureur versera un capital ou une rente ;

• la garantie décès : en cas de décès de l’agent hospitalier, la compagnie d’assurance versera un capital et/ou un forfait obsèques à sa famille.

📌 Le délai de carence

Vous n’obtiendrez pas de remboursement sur les prestations immédiatement après avoir souscrit une complémentaire : c’est le délai de carence. Plus il est faible, plus la cotisation est élevée.

 Le coût d’une mutuelle agent hospitalier dépend de plusieurs facteurs :

• le nombre de garanties et le niveau de remboursement ;

• le nombre de personnes rattachées au contrat ;

• la zone géographique : dans les grandes villes, il est fréquent que les praticiens appliquent des dépassements d’honoraires, d’où une cotisation plus élevée ;

• les frais de l’assureur, selon s’il dispose d’agences physiques ou s’il exerce son activité seulement en ligne.

D’ici 2026, l’employeur devra prendre en charge la cotisation à la mutuelle, au moins en partie. 🎉

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