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Comment demander une prise en charge à sa mutuelle ?

Certains soins sont traités par un canal différent de la télétransmission. Penchons-nous sur le mécanisme de la Prise en Charge (PEC pour les intimes). Quels sont les soins concernés et comment faire cette demande de prise en charge ?

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Mis à jour le
5 janvier 2024
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5 janvier 2024
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Dans cet article

Demande de prise en charge mutuelle : de quoi parle-t-on ?

Mutuelle : quels actes sont concernés par la prise en charge ?

✅ La plupart du temps, l’adhérent d’une mutuelle n’a rien à faire pour obtenir le remboursement de ses frais médicaux. La simple présentation d’une carte Vitale et d’une carte de tiers payant suffit pour activer la demande de remboursement. 

Dans d’autres situations, la prise en charge n’est pas automatique. C’est souvent le cas de soins plus coûteux tels que les frais dentaires, optiques ou d’hospitalisation.

Faire sa demande

Le contrat de la complémentaire santé précise en détail les soins qui nécessitent une demande de prise en charge.

Quelle part est prise en charge par la mutuelle ?

Lors d’une dépense médicale, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur. Autrement dit, la somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’assurance maladie.

Selon les contrats et la couverture choisie, l’adhérent peut être remboursé partiellement ou totalement des frais de santé qu’il a avancés.

Comment faire une demande de prise en charge à la mutuelle ?

Lorsque les soins ne sont pas éligibles au tiers payant, l’adhérent doit faire une demande de prise en charge auprès de l’organisme gestionnaire du contrat. Dans certains cas, le professionnel de santé peut aussi s’en charger.

1️⃣ Dans un premier temps, l’adhérent ou le praticien adresse à l’assurance santé le devis détaillé. 

Selon les mutuelles, cette demande peut se faire de différentes manières :

  • en ligne sur l’espace personnel de l’adhérent ; 

  • par voie électronique (mail) ;

  • par voie postale.

2️⃣ Dans un second temps, l’adhérent obtient une réponse de sa mutuelle précisant le niveau de prise en charge. Autrement dit, le montant que rembourse sa mutuelle sur les soins concernés.

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Accord de prise en charge mutuelle : et après ?

Comment obtenir un accord de prise en charge mutuelle ?

Selon les contrats, la prise en charge peut être accordée par la mutuelle, mais parfois seulement partiellement

⚠ Il est donc important de bien étudier la réponse, car dans certains cas, le reste à charge peut être conséquent.

En général, l’assuré est informé de l’accord de prise en charge selon le moyen qu’il a choisi pour exprimer sa demande initiale. Ainsi, s’il fait une demande via son interface personnelle, il obtiendra un retour au même endroit.

Ce n’est qu’une fois que les soins ont été reçus que le patient pourra envoyer la facture correspondante (ou note d’honoraires) à sa mutuelle. 

Quel est le délai d’une prise en charge mutuelle ?

Une fois que les justificatifs sont envoyés, les délais de remboursement sont variables d’une mutuelle à l’autre. 

En moyenne, il faut compter entre 3 et 10 jours pour obtenir le virement de la mutuelle dès lors que l’organisme a réceptionné les documents. 

Toutefois, les délais postaux sont susceptibles d’allonger ces délais, c’est pourquoi les démarches en ligne sont à privilégier, si l’assureur le permet.

Délai de carence

Certaines mutuelles appliquent des délais de carence après la souscription d’un contrat. Durant cette période, l’adhérent ne sera pas pris en charge, ni remboursé pour ses soins.

Prise en charge mutuelle : comment procéder pour les frais élevés ?

Lorsque la dépense médicale est importante, (hospitalisation, soins optiques ou dentaires par exemple) l’établissement ou le praticien peut se charger de la demande de prise en charge auprès de la mutuelle du patient. 

💬 Prenons l’exemple d’une hospitalisation. Dans ce cas, les démarches se font en général au moment de la préadmission. Si l’hospitalisation a lieu dans un établissement conventionné, la Sécurité sociale prend en charge 80 % de ces frais.

👉 Le reste fera donc l’objet d’une demande de prise en charge, à savoir :

  • le ticket modérateur (les 20 % restant après la prise en charge par l’assurance maladie) ;

  • le forfait journalier ou forfait hospitalier (les frais liés à l’hébergement et la restauration) ;

  • les dépenses de confort (chambre particulière, télévision…).

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Foire aux questions

Faut-il envoyer une feuille de soin à sa mutuelle pour faire une demande de prise en charge ?

Non, en général, la carte Vitale suffit pour transmettre les informations à la Sécurité sociale, qui les transmet à son tour à la mutuelle. Si le professionnel de santé n’accepte pas la carte Vitale, la feuille de soin sera à transmettre à l’Assurance maladie et non à la mutuelle.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le praticien dépasse le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent nécessiter une demande de prise en charge.

Publié le 16/05/2022

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