La mutuelle : c’est quoi ?

La Sécurité sociale protège les résidents français en prenant en charge une partie de leurs dépenses de santé. Mais elle ne rembourse pas la totalité de leurs soins médicaux : il y a souvent un « reste à charge »… C’est là que la mutuelle entre en jeu !

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À quoi sert la mutuelle ?

Pour commencer, une petite définition de la mutuelle : c’est une couverture santé complémentaire qui a vocation à rembourser tout ou partie des soins médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale (dentaires, optiques, auditifs, etc.). Elle peut prendre la forme d’un contrat collectif (mutuelle d’entreprise) ou individuel. Les assurés y adhèrent pour diminuer, voire supprimer leur reste à charge.

La mutuelle sert donc à compléter les remboursements de l’Assurance maladie. 

Qui gère la mutuelle ?

La couverture santé complémentaire est gérée par un prestataire qui peut être au choix :

  • Un organisme mutualiste régi par le Code de la mutualité ;

  • Un assureur santé régi par le Code des assurances (comme Alan).

Dans un cas comme dans l’autre, ils ont pour mission principale de verser les remboursements de leurs frais médicaux aux assurés.

Comment fonctionne la mutuelle ?

La mutuelle intervient toujours après la Sécurité sociale dans les remboursements de santé C’est normal, puisque les remboursements de la mutuelle sont là pour compléter ceux de la Sécurité sociale.

Dans l’ordre, l’Assurance maladie rembourse d’abord les frais de santé en fonction des taux de remboursement de la Sécurité sociale.

Puis la mutuelle prend le relais : elle rembourse une partie ou l’intégralité du restant des dépenses de santé (appelé « ticket modérateur »), en fonction de ce qu’elle prend en charge ou non.

La mutuelle est-elle obligatoire ?

Tout dépend du statut de l’assuré :

  • La mutuelle santé est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé. Ça veut dire qu’une entreprise a l’obligation de proposer une mutuelle d’entreprise à ses employés. Ils doivent tous adhérer au contrat collectif, sauf cas de dispense.

  • La mutuelle est facultative pour les travailleurs indépendants, les particuliers sans activité professionnelle et les titulaires de la fonction publique.

💡 À noter

Pour informer les consommateurs, la loi impose la transparence aux mutuelles et assurances santé. Depuis le 1er septembre 2020, elles doivent communiquer leurs frais de gestion à leurs adhérents et futurs adhérents avant la souscription du contrat, puis tous les ans. Elles doivent aussi indiquer le montant et la composition des frais de gestion.

L’instauration de la mutuelle d’entreprise

Les TPE et PME instaurent généralement la mutuelle d’entreprise par décision unilatérale de l’employeur (DUE).

Dans les structures de plus de 50 salariés, un accord collectif peut la mettre en place.

Les obligations de l’assureur, de l’entreprise et du salarié

L’assureur

  • Il informe le souscripteur sur l’offre de garanties et le conseille en fonction de sa situation ;

  • Il transmet à l’entreprise un formulaire de déclaration des risques ;

  • Il remet à l’entreprise une notice d’informations ;

  • Il rembourse tout ou partie des frais médicaux restant à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale, selon les conditions choisies par l’entreprise.

L’entreprise

  • Elle choisit le prestataire de complémentaire santé ;

  • Elle sélectionne les niveaux de garantie en fonction de laa situation de ses salariés ;

  • Elle transmet aux salariés un bulletin d’adhésion et une notice d’information ;

  • Elle récolte les cotisations salariales, paie la part patronale et les verse à l’organisme assureur.

Le salarié

  • Il remplit le bulletin d’adhésion à la mutuelle santé ;

  • Il fournit des justificatifs à jour en cas de dispense d’adhésion ;

  • Il paie ses cotisations par prélèvement direct sur salaire.

Combien coûte la mutuelle ?

L’entreprise et le salarié prennent en charge ensemble le coût de la mutuelle d’entreprise. Le montant de leurs cotisations dépend en grande partie des prestations prévues au contrat. C’est pourquoi nous vous recommandons de regarder attentivement le niveau de remboursement qui vous est proposé avant de souscrire !

Le coût pour l’entreprise

Les entreprises du secteur privé ont l’obligation de prendre en charge au minimum 50 % du tarif de la couverture collective. C’est ce qu’on appelle la « part patronale ».Notez qu’un accord collectif peut également prévoir une prise en charge patronale supérieure et imposer des niveaux de garantie plus élevés.

Le coût pour le salarié

Les salariés paient leur part de cotisations mutuelle, qui correspond au pourcentage non pris en charge par l’entreprise. C’est ce qu’on appelle la « part salariale ».

🕵️‍♂️ Un exemple

L’entreprise une couverture complémentaire dont le montant s’élève à 80 euros par mois. La loi lui impose de prendre à sa charge au minimum la moitié de ce tarif, mais sa convention collective élève le niveau de prise en charge à 55 %. Ainsi, la part patronale s’élève à 44 euros/mois, et la part salariale à 36 euros/mois.

Les garanties contractuelles d’une mutuelle santé

Il y a de vraies différences entre les mutuelles ! Les garanties optionnelles et les formules disponibles sont très nombreuses.

Dans tous les cas, le contrat collectif doit contenir le socle de garanties minimales imposé par la loi, appelé « panier de soins ». Ainsi, une complémentaire santé de base assurera au minimum la prise en charge :

  • du ticket modérateur ;

  • des médicaments achetés en pharmacie ;

  • des frais d’hospitalisation ;

  • des soins dentaires (dont prothèses dentaires) ;

  • des soins optiques ;

  • des appareils auditifs.

Par ailleurs, la plupart des contrats de mutuelle aujourd’hui proposés sont des contrats responsables qui répondent à un cahier des charges précis et respectent des seuils et des plafonds de remboursement. En souscrivant un contrat responsable, l’entreprise bénéficie d’un régime fiscal et social avantageux.

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