Les conseils d’Alan pour être mieux remboursé

Si vous avez raté l’épisode 1 qui vous dévoile toutes les subtilités du système de santé français, c’est le moment de rattraper votre retard :

Secteurs 1, Secteur 2, CAS, OPTAM, contrat responsable, parcours de soin… Voici les notions essentielles pour être bien remboursé.

Avant chaque consultation, vous pouvez vérifier quel est le secteur de votre médecin ainsi que son adhésion à l’OPTAM. Nous vous expliquons ce que ça veut dire juste après. Vous trouverez ces informations sur Alan Map ou sur le site d’Ameli. Vous pouvez aussi demander directement au médecin lorsque vous prenez rendez-vous.

Caption: Les informations d’Ameli 💁🏻

Les médecins se répartissent en trois secteurs.

Ces médecins facturent leur consultation au tarif de référence de la Sécurité sociale (BRSS) ou très proche. Avec un médecin en secteur 1, pas de surprise dans le montant qui vous sera facturé. De plus, vous êtes complètement remboursé par la Sécu et Alan, sans oublier les 1€ de franchise non remboursables (explications dans notre premier épisode).

La plupart des médecins généralistes sont conventionnés secteur 1, pour ceux qui ne le sont pas, la suite va vous intéresser. 🙌

Les médecins de secteurs 2 dépassent la Base de Remboursement (BRSS). Ils pratiquent leurs dépassements avec “tact et mesure” (oui, c’est ce qui est dans les textes officiels) mais cela peut avoir des interprétations très variées et peut conduire à des dépassements d’honoraires élevés. 😥

Beaucoup de médecins spécialistes sont conventionnés secteur 2. Notre rôle en tant que complémentaire santé est de vous permettre d’être remboursé de vos frais malgré ces dépassements d’honoraires.

Ils sont assez rares et pratiquent des tarifs totalement libres. Ces médecins sont mal remboursés par la Sécurité Sociale et les mutuelles, seulement quelques euros. Le prix de la consultation est généralement très élevé et ils ne respectent pas l’OPTAM.

Si vous ne trouvez pas de médecin du secteur 1, et que votre médecin est conventionné secteur 2, alors privilégiez en un qui adhère à l'OPTAM (anciennement appelée CAS).

📒 Petit lexique avant lecture :

Les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM. Ils s’engagent alors à respecter un taux de dépassement moyen. Aller chez un médecin inscrit à l’OPTAM vous permet d’être bien remboursé par votre mutuelle et de payer une consultation à un prix assez raisonnable.

Chez Alan, nous avons décidé de respecter le contrat responsable.

Il oblige les complémentaires santé à respecter certaines règles et certaines limites de remboursement. En échange, il propose un certain nombre d‘avantages fiscaux pour les entreprises, leurs salariés et les travailleurs non salariés. Plus concrètement, il fixe certains plafonds de remboursements que nous ne pouvons pas dépasser. Par exemple, nous ne pouvons pas rembourser à plus de 200% de la BRSS pour un médecin qui n’adhère pas à l’OPTAM.

Vous avez trouvé un médecin, Docteur Bob, qui vous plait et exerce des tarifs raisonnables (secteur 1 ou Secteur 2 OPTAM). Bravo ! Pensez à déclarer Docteur Bob comme votre médecin traitant. Il s’agit alors du médecin qui coordonne vos soins, et cela comporte beaucoup d’avantages.

Dans un grand nombre de cas, pensez à aller voir Docteur Bob, avant d’aller voir un spécialiste, sinon la Sécu vous rembourse moins. Même lorsque la Sécurité Sociale, ne vous oblige pas à passer par Docteur Bob (gynécologue, ophtalmologue), ne pas avoir déclaré de médecin traitant vous pénalisera.

La Sécurité Sociale vous remboursera 30% de la BRSS au lieu de 70%. Et votre mutuelle, ne pourra pas prendre en charge cette différence. 💸

Vous pouvez tout simplement le lui demander à l’occasion d’une consultation.

Vous devez aller voir un dermatologue.

Vous avez maintenant de nouvelles clefs pour comprendre vos remboursements de santé.