Tiers payant mutuelle : comment ça marche ?

• Qu’est-ce que le tiers payant mutuelle ?
• Comment bénéficier du tiers payant mutuelle ?
• Tiers payant et remboursement mutuelle

Tiers payant mutuelle : définition

👉 Le tiers payant mutuelle est le dispositif qui permet aux patients de ne pas avancer leurs frais de santé lors d’une consultation médicale ou d’un paiement en pharmacie.

Grâce à ce système, l’Assurance maladie et la mutuelle payent directement le professionnel de santé.

Le remboursement des dépenses de santé se fait en deux parties : la part de la Sécu, et la part de la mutuelle. Pour le tiers payant, c’est pareil. Il y a :

• Le tiers payant intégral (ou tiers payant total) : la part Sécu et la part mutuelle sont toutes les deux avancées. Si jamais le soin n’est pas couvert intégralement par la Sécu et la mutuelle, alors le patient doit régler le reste à charge.

• Le tiers payant partiel : ici, c’est uniquement la part remboursée par la Sécu qui est réglée immédiatement. Le patient doit donc régler la part mutuelle, et se faire ensuite rembourser par sa mutuelle.

Qu’est-ce qu’une mutuelle tiers payant ?

Depuis 2016, tous les salariés doivent adhérer à la mutuelle d’entreprise souscrite par leur employeur (sauf cas de dispense). Comme les mutuelles individuelles, certaines offrent aux adhérents la possibilité de bénéficier du tiers payant.

Ce mode de fonctionnement dispense alors les patients d’avancer certains frais médicaux : on parle de « mutuelle tiers payant ». 

✅ L’adhérent sera donc pris en charge directement, à hauteur des garanties de son contrat. 

Quelle démarche pour bénéficier du tiers payant mutuelle ?

Pour la partie remboursée par la Sécurité sociale, le patient doit simplement présenter sa carte Vitale afin de bénéficier du tiers payant.

En ce qui concerne la part de la mutuelle, c’est la carte de mutuelle (ou carte de tiers payant) qui permet de bénéficier du dispositif. Celle-ci indique les garanties et les bénéficiaires éligibles au tiers payant mutuelle.

Un exemple concret : si vous allez chercher des médicaments après avoir reçu une ordonnance de votre médecin, la pharmacie va prendre votre carte Vitale et votre carte de mutuelle pour vous éviter l’avance des frais.

Dans quels cas peut-on bénéficier du tiers payant mutuelle ?

Tiers payant partiel ou total ?

📌 Le tiers payant partiel concerne la part des dépenses remboursée par la sécurité sociale. Dans ce cas, le patient doit prendre en charge une partie des frais.

A l’inverse, le tiers payant total (ou intégral) couvre 100 % des frais.

Certaines situations spécifiques permettent de bénéficier automatiquement du tiers payant total. Ce dispositif s’applique systématiquement pour les patients :

• bénéficiant de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;

• bénéficiant de l’aide médicale de l’État (AME) ;

• bénéficiant de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) ;

• atteints d’une affection longue durée ;

• victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;

• hospitalisés au sein d’un centre hospitalier conventionné par l’assurance maladie ;

• bénéficiant d’actes de prévention pour le dépistage de certains cancers.

Les actes éligibles au tiers payant 

Lorsque le patient n’est pas dans l’une des situations précédentes, il pourra bénéficier du tiers payant mutuelle dans les cas suivants :

• achat de médicaments en pharmacie remboursés par la Sécurité sociale ;

• examens réalisés dans un centre de radiologie ou d’analyses médicales ;

• certaines consultations chez le médecin traitant.

Différence entre tiers payant et mutuelle

La mutuelle est l’organisme qui met une complémentaire santé à la disposition de ses adhérents. Dans le langage courant, on utilise ce terme pour faire référence au contrat en lui-même.

Le tiers payant n’est pas un contrat, mais un système qui évite l’avance des frais médicaux. Il existe aussi en l’absence de souscription à une complémentaire santé, lorsque les frais sont remboursés par la Sécurité sociale.

👍 En parallèle, quand le patient adhère à une assurance santé, il bénéficie du tiers payant de l’Assurance maladie, mais aussi du tiers payant pour la partie remboursée par la mutuelle (si celle-ci le permet).

Dans quels cas la mutuelle applique-t-elle le tiers payant ?

Chaque mutuelle et chaque contrat suit ses propres règles concernant l’éligibilité au tiers payant.

En pratique, les mutuelles qui le proposent permettent les remboursements de soins dans les cas suivants :

• Une hospitalisation : lors de l’admission, la présentation de la carte vitale et de la carte de tiers payant permet de mettre en place les remboursements automatiques auprès de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

• L’achat de médicaments : s’ils sont prescrits par le médecin, les médicaments participent au tiers payant. Si la mutuelle le permet, la pharmacie transmet les informations à l’Assurance maladie et à la complémentaire santé pour remboursement.

• Analyses et examens médicaux : la plupart des laboratoires acceptent d’appliquer le tiers payant pour les patients éligibles. Lorsque ce n’est pas le cas, le ticket modérateur reste à la charge du patient.