Mutuelle gratuite : qui peut en bénéficier ?

• Mutuelle gratuite : qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?
• Quelles conditions pour bénéficier de la mutuelle gratuite ?
• Quelles sont les démarches pour bénéficier de la mutuelle gratuite ?

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS, anciennement appelée CMU) est un dispositif d’aide financière réservé aux foyers modestes. 

Accordée pour une année sous conditions de ressources, cette mutuelle peut être gratuite, ou coûter moins de 1 € par jour et par personne, en fonction de certains plafonds.

La CSS rembourse au patient les dépenses de santé au même titre qu’une complémentaire santé classique, à savoir :

• les visites chez le médecin ;

• les frais d’hospitalisation ;

• les médicaments ;

• les soins dentaires et optiques.

Deux conditions sont nécessaires pour bénéficier de la CSS :

1. être pris en charge par la Sécurité sociale ;

2. respecter un seuil de ressources fixé selon la composition du foyer.

Mutuelle solidaire : qui peut en bénéficier ?

👉 La CSS couvre toutes les personnes du même foyer, à savoir :

• l’assuré ;

• son conjoint (marié, pacsé ou concubin) ;

• ses enfants ou personnes à charge de moins de 25 ans.

👉 Seules les situations suivantes permettent de bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire à titre individuel :

• les mineurs de moins de 16 ans sous la protection de certains organismes ;

• les mineurs de plus de 16 ans qui ont rompu leurs liens familiaux ;

• les personnes de 18 à 25 ans n’appartenant plus au foyer fiscal parental ;

• les personnes de 18 à 25 ans vivant chez leurs parents mais ayant des enfants à charge ;

• certains étudiants isolés ;

• les conjoints séparés.

Les conditions de ressources 

Pour évaluer votre éligibilité à la CSS, la Sécurité sociale analyse la totalité des ressources du foyer durant les 12 mois précédant l’avant-dernier mois de la demande.

De plus, les ressources à déclarer ne concernent pas uniquement celles figurant sur votre dernier avis d’imposition. Il faut aussi déclarer les revenus suivants :

• les revenus professionnels (salaires, retraites…) ;

• les pensions alimentaires ;

• les aides financières ;

• toutes autres sources de revenus annexes (vente d’objets, gains aux jeux, etc.).

Rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie pour consulter les plafonds de ressources des départements d’outre-mer.

Mutuelle Solidaire : combien ça coûte ?

Il existe deux plafonds de ressources pour bénéficier de la CSS : 

• le plafond annuel sans participation financière (mutuelle gratuite) ;

• le plafond annuel avec participation financière. 

👉 Quoi qu’il en soit, si vos ressources dépassent le plafond annuel sans participation financière, le dispositif vous coûtera moins de 1 € par jour et par personne couverte. 

Ainsi, le coût exact dépendra de l’âge des personnes du foyer :

• 8 €/mois pour les personnes de 29 ans et moins ;

• 14 €/mois entre 30 et 49 ans ;

• 21 €/mois entre 50 et 59 ans ;

• 25 €/mois entre 60 et 69 ans ;

• 30 €/mois pour les personnes de 70 ans et plus.

La procédure pour faire une demande de CSS

La Sécurité sociale centralise les demandes de CSS. Vous pouvez donc leur faire parvenir votre dossier :

• par voie postale en joignant le formulaire complet ainsi que les pièces justificatives exigées ;

• via votre espace personnel sur le site de l’Assurance maladie.

✅ Le délai d’étude de votre dossier est de 2 mois maximum. Vous recevrez ensuite votre attestation de droit par courrier ou sur votre espace personnel Ameli.

Il faut noter que lorsque la demande de CSS est accordée, celle-ci n’est valable qu’un an. Pour proroger vos droits, une nouvelle demande devra être étudiée chaque année.

Le choix de l’organisme gestionnaire

Lors d’une première demande, il vous est demandé de choisir l’organisme qui gérera votre CSS. 

Ainsi, deux solutions s’offrent à vous :

1. Vous possédez déjà une complémentaire santé gérée par un organisme qui propose la CSS. Dans ce cas, il est nécessaire de le préciser dans votre demande et votre contrat actuel se transformera en Complémentaire Santé Solidaire.

2. Vous n’avez pas encore de complémentaire santé ou l’organisme de votre complémentaire actuel ne propose pas la CSS. Dans ce cas, vous pouvez choisir un organisme éligible sur le site du gouvernement ou opter pour votre caisse d’Assurance maladie.

Les justificatifs à fournir pour une demande de mutuelle gratuite

Votre demande de CSS doit contenir le formulaire complété ainsi que les documents suivants :

• le dernier avis d’imposition de chaque personne vivant au foyer ;

• pour les propriétaires : votre dernier avis de taxe foncière ou taxe d’habitation ;

• pour les non-résidents au cours des 12 derniers mois : les justificatifs fiscaux et sociaux du pays de résidence ;

• si vous avez fait une demande de RSA : l’attestation de ressources présumées inférieures au seuil du RSA.

Comment renouveler une Complémentaire Santé Solidaire ?

Dans tous les cas, le droit à la CSS est valable une année et le renouvellement n’intervient pas automatiquement. Si vous souhaitez renouveler vos droits l’année suivante, vous devrez en faire la demande. 

Après étude, celle-ci pourra être acceptée sous réserve d’éligibilité.

📌 Ainsi, n’oubliez pas d’envoyer votre demande entre 2 et 4 mois avant l’expiration de vos droits.

En cas de refus de renouvellement, vous pourrez bénéficier pendant un an d’un contrat « de sortie » dont le tarif est réglementé et fixé selon votre âge.