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Mutuelle frais réels : qu’est-ce que c’est ?

Les mutuelles frais réels offrent à leurs adhérents une prise en charge maximale. Comment fonctionnent-elles et sont-elles à privilégier aux mutuelles qui remboursent à 100 % ? On vous dit tout sur la prise en charge des mutuelles aux frais réels.

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Que veut dire frais réels pour une mutuelle ?

Frais réels et mutuelle : qu’est-ce que ça signifie ?

Sur le tableau de garanties d’une assurance santé, on peut distinguer plusieurs formes de remboursement, notamment :

  • des pourcentages ;

  • des forfaits ;

  • la notion de « frais réels ».

Quand la mutuelle indique un remboursement aux frais réels, vous serez pris en charge à hauteur des frais réellement dépensés. 

Autrement dit, la part de la mutuelle viendra compléter celle de la Sécurité sociale et remboursera l’intégralité du ticket modérateur (le reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie).

Soit aucun reste à charge. 👌

Mutuelle 100 % et mutuelle frais réels : quelles différences ?

❌ Contrairement aux idées reçues, une mutuelle qui présente sur son tableau de garanties un remboursement à hauteur de 100 % ne prendra pas en charge 100 % de la dépense de santé.

✅ À l’inverse, ce sera le cas d’une mutuelle qui rembourse aux frais réels.

Une mutuelle qui rembourse à 100 %, prend en charge 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).

Par exemple, si vous réglez 45 € pour une consultation chez un spécialiste, voici comment calculer votre reste à charge :

➡️ Montant remboursé par la Sécurité sociale : 28 x 70 % = 19,60 € (auquel on retire 1 € de part forfaitaire obligatoire)

  • Montant remboursé par une mutuelle 100 % : 19,60 €

  • Reste à charge avec mutuelle 100 % : 45 - (19,6 + 19,6) = 5,8 € + 1 € de part forfaitaire

  • Montant remboursé par une mutuelle frais réels : 45 - 19,6 = 25,4 €

  • Reste à charge avec une mutuelle frais réels : 0 € (+1 € de part forfaitaire)

💡 Qu’en est-il des mutuelles qui remboursent à 200 %, 300 % ou 400 % ?

Quel que soit le pourcentage de prise en charge, les mutuelles frais réels offriront toujours une prise en charge supérieure ou égale à ces pourcentages.

Quels sont les avantages d’une mutuelle frais réels ?

Les assurances santé qui remboursent aux frais réels offrent une prise en charge maximale sur les postes de soins concernés. 

Contrairement aux autres formes de remboursement, les avantages sont les suivants :

  • remboursement intégral des dépassements d’honoraires ;

  • prise en charge éventuelle des frais les plus coûteux en cas d’hospitalisation (chirurgie, anesthésie, chambre particulière) ;

  • remboursement des médecines douces, frais optiques ou dentaires si ces postes de soins sont concernés (plus rare).

👉 Notez que le remboursement aux frais réels d’une mutuelle concerne seulement une partie des garanties du contrat.

Mutuelle frais réels : que se passe-t-il en cas d’hospitalisation ?

L’hospitalisation est l’une des dépenses médicales les plus coûteuses. En cas de séjour à l’hôpital, la facture peut grimper rapidement. 😐

Si l’assurance maladie prend en charge les frais de séjour à hauteur de 80 %, elle ne prend pas en charge toutes les dépenses comme par exemple :

  • les équipements de confort (télévision, internet…) ;

  • la chambre individuelle ;

  • les dépassements d’honoraires ;

  • le forfait journalier hospitalier, soit 20 € par jour d’hospitalisation.

En règle générale, nombreuses sont les mutuelles qui prennent en charge à hauteur des frais réels le forfait journalier. Les dépenses telles que les dépassements d’honoraires ou chambres particulières sont plus rarement prises en charge.

Conclusion : faut-il privilégier une mutuelle frais réels ?

Les mutuelles qui remboursent aux frais réellement engagés offrent à leurs adhérents des avantages financiers considérables. 

👋 Pour autant, elles ne doivent pas toujours être privilégiées.

Avant de souscrire une mutuelle, il est important d’analyser l’ensemble des garanties couvertes ainsi que leur niveau de prise en charge, par rapport à vos besoins de santé. 

Il est possible qu’une complémentaire santé rembourse aux frais réels des postes de soins qui ne vous concernent pas ou qui sont peu coûteux. Au contraire, une assurance santé qui rembourse tout au forfait ou au pourcentage peut offrir une couverture santé supérieure !

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Foire aux questions

🤓
Quelle est la différence entre une mutuelle à 100 % et une mutuelle frais réels ?

Une mutuelle qui rembourse aux frais réels offre une prise en charge maximale, à hauteur des frais engagés. Une mutuelle qui rembourse à 100 % prend en charge l’adhérent à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale et doit s’acquitter du surplus.

💶
Une mutuelle qui rembourse aux frais réels offre-t-elle toujours une meilleure couverture ?

Non. Une mutuelle peut très bien rembourser aux frais réels sur certains postes de soins peu coûteux et offrir une moins bonne couverture pour les dépenses les plus importantes (comme l’hospitalisation). Il est important d’analyser globalement le tableau de garanties.

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Mis à jour le 30/05/2022

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