Ma mutuelle me demande des remboursements, que faire ?

•  Dans quels cas la mutuelle peut-elle demander un remboursement ?
• Que faire lorsque ma mutuelle me demande de rembourser ?

Quand on change de mutuelle

Si la mutuelle demande un remboursement, c’est qu’elle a payé alors que vous n’étiez plus couvert par son contrat. Ça peut arriver quand on change d’assureur. 

Lorsque l’assuré dispose d’une mutuelle individuelle, il s’engage sur une période d’un an et le contrat est reconduit tacitement. Mais l’assuré a le droit de résilier son contrat à tout moment dès que ce contrat a plus d’un an : c’est la résiliation infra-annuelle. Deux possibilités :

1️⃣ l’assuré résilie son contrat sans souscrire une nouvelle assurance santé : il doit envoyer une lettre de résiliation à l’assureur et la résiliation est effective un mois après la date de réception de la demande ;

2️⃣ l’assuré résilie son contrat pour changer d’assureur : c’est le nouvel organisme qui réalise les démarches de résiliation auprès de l’ancien. L’assuré doit bénéficier de la continuité de sa couverture. C’est souvent dans ce cas que la mutuelle peut demander un remboursement. Car elle a pu effectuer un paiement auprès d’un tiers ou de l’assuré, alors que l’assuré était couvert par le nouvel organisme. Il s’agit d’un trop-perçu. 

Quand on ne remplit pas les conditions de la portabilité du contrat

Depuis la loi ANI (accord national interprofessionnel) de 2016, les salariés du secteur privé bénéficient d’une complémentaire santé obligatoire, aussi appelée mutuelle d’entreprise ou mutuelle collective. 

Elle offre un panier de soins minimum avec :

👨‍⚕️ remboursement du ticket modérateur (reste à charge) des soins et prestations pris en charge par l’Assurance maladie ;

🏥 remboursement de l’intégralité du forfait journalier hospitalier ;

🤓 remboursement intégral des paniers 100 % Santé en optique, dentaire et auditif.

La loi ANI prévoit également la portabilité de la mutuelle d’entreprise. L’assuré continue d’être remboursé de ses dépenses de santé pendant 1 an maximum, sans avoir de démarches particulières à faire et sans rien payer.

La mutuelle peut demander le remboursement de sommes perçues dans le cadre de la portabilité, si elle constate que l’assuré n’en remplit pas les conditions. La portabilité est possible uniquement si :

✅ le contrat de travail a été rompu pour un motif autre que la faute lourde ;

✅ l’assuré bénéficie de droits au chômage.

❌ Si l’assuré part en retraite, se retrouve en incapacité ou invalidité, il ne dispose pas de la portabilité. D’où, parfois, l’erreur de la mutuelle, qui demande alors le remboursement du trop-perçu.

Vérifier le délai de prescription

Un trop-perçu est une créance que l’assureur détient sur l’assuré. La mutuelle peut en demander le remboursement dès lors qu’elle n’est pas prescrite. On parle de répétition (remboursement) de l’indu.

Pendant longtemps, la prescription en matière d’indu de mutuelle était de 2 ans, délai prévu par l’article L.114-1 du Code des assurances. Dans un arrêt de 2013, la Cour de cassation a estimé que l’action en remboursement de la mutuelle relève du droit civil, qui prescrit l’action après 5 ans. L’assureur a donc 5 ans pour demander le paiement de l’indu. Après, vous n’avez pas à lui répondre favorablement.

Rembourser les indus ou négocier un échéancier 

Généralement, la mutuelle se rend compte assez vite de l’erreur et n’attend pas que le délai de prescription soit dépassé. Comme le prévoit le Code civil, une personne qui a perçu une somme indue doit la rembourser.

Si vous avez résilié votre mutuelle sans souscrire un nouveau contrat, vous devrez rembourser la somme demandée. Elle est trop élevée ? Rapprochez-vous de l’assurance pour négocier un échéancier, c’est-à-dire un paiement étalé sur plusieurs mois.

Adresser le décompte à la nouvelle mutuelle

Dans le cadre d’un changement de mutuelle, il est important d’être couvert sans interruption pour vos dépenses de santé. Si la mutuelle demande de rembourser des sommes qui auraient normalement dû être prises en charge par le nouvel assureur, il faut lui demander le détail des prestations et une attestation de paiement, puis envoyer ce document au nouvel assureur. C’est à lui de procéder au remboursement auprès de l’ancien assureur.