D’après le Ministère de l’Economie qui a eu accès au rapport de l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance (Alfa) réalisé en 2020, la fraude représente 7% (p.7) des primes à l’assurance santé - prévoyance. En clair, pour quelqu’un qui paye 50€ par mois pour sa mutuelle, la fraude lui coûte 3,50€ tous les mois.

Mais commençons par le début:

❓ Qu’est-ce que la fraude à l’assurance santé ?

La fraude, c’est quand on demande des remboursements auxquels on n’a pas le droit, en faisant des fausses déclarations ou bien en créant de faux documents. Cela peut être une fausse facture de médecin, ou bien un faux décompte de la sécu, envoyé en espérant se faire rembourser des sommes indues.

Il y a aussi un concept proche : l’abus.

L’abus, c’est quand quelqu’un (un membre ou un professionnel de santé) va optimiser les garanties pour augmenter artificiellement le tarif d’une prestation.

On peut penser à l’opticien qui vous demande votre tableau de garanties pour vous facturer des lunettes à 300€ alors qu’elles valaient 150€ car “ça ne vous coûte pas un sou”, ou bien en vous proposant des options dont vous n’avez pas besoin car “c’est gratuit pour vous”.

🤝 Pourquoi la fraude nous pénalise tous

1️⃣ Le coût partagé par tous

Chez Alan, on veut créer une assurance santé plus juste. C’est pour cela que nous fonctionnons en faisant payer l’assurance à prix coûtant, avec des frais d’abonnement (pour pouvoir proposer les meilleurs services).

Ainsi, la fraude coûte finalement à tous, car cela augmente artificiellement les coûts des prestations, ce qui se répercute sur les cotisations… C’est une tragédie des biens communs, où des comportements individualistes impactent négativement le reste des membres.

Pour illustrer, disons qu’un fraudeur arrive par des subterfuges à gruger 1 000€, alors ces 1 000€ seront finalement financés par les cotisations des autres membres (10€ par membre s’il y en a 100 par exemple).

2️⃣ Les frais de gestion

Une autre source de coûts de la fraude se situe dans les frais de gestion. En effet, plus Alan doit passer du temps en interne pour lutter contre la fraude, plus les coûts de gestion deviendront importants. Plus les attaques seront sophistiquées et plus Alan devra investir, augmentant ces coûts, ce qui impacte les cotisations au final.

3️⃣ La simplicité

On a créé Alan pour que l’expérience soit plus simple. On n’a pas envie d’avoir des délais de carence, des procédures à rallonges où on doit prouver son identité de 25 manières, l’identité de son chien, sauter dans des cerceaux enflammés etc, juste pour pouvoir s’inscrire ou se faire rembourser.

Or, quand les fraudeurs cassent toutes les barrières de la confiance, ça nous force à créer des barrières plus solides, qui, malgré tous nos efforts, peuvent dégrader l’expérience du reste des personnes qui jouent le jeu.

Ainsi, ce serait simple pour nous de ne pas rembourser automatiquement les factures en 1 minute, mais alors tous les membres d’Alan en pâtiraient !

🕵 Comment Alan combat la fraude

Chez Alan, on a construit une équipe qui lutte contre la fraude, composée :

d’ingénieurs (qui construisent les systèmes),
de data scientists (qui définissent des algorithmes)
de spécialistes de la fraude (qui s’occupent de l’investigation et du recouvrement)
et de juristes (pour poursuivre en justice les fraudeurs !)

L’équipe a construit des algorithmes permettant de reconnaître les faux documents, les anomalies dans les réclamations ou dans les souscriptions…

Nous sommes très ambitieux dans notre lutte contre la fraude avec un seul objectif : que nos membres puissent continuer de profiter de la simplicité de l’expérience Alan au meilleur prix !

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