La CPAM, qu’est-ce que c’est ?

On commence par la signification du sigle CPAM : Caisse primaire d’Assurance maladie. Il en existe 102 en France, qui font le lien entre la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) et les assurés.

Il ne faut pas confondre la CPAM avec la Sécurité sociale, dont elle est une sous-branche. C’est en 1945 que la Sécurité sociale voit le jour, dans le but d’assurer des moyens de subsistance pour tous ceux qui ne peuvent plus travailler, suite à une maladie, un accident ou à un départ en retraite. Assez rapidement elle devient déficitaire du fait de l’allongement de l’espérance de vie.

En 1967, le gouvernement prend une ordonnance, qui sépare chacun de ces risques en branches autonomes. L’une d’elles, l’Assurance maladie, gère la branche maladie (risques maladie, maternité, invalidité et décès) et la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP). Pour faciliter la tâche de l’Assurance maladie partout en France, il existe des CPAM.

Le réseau de CPAM est chargé de gérer les branches maladie et AT/MP au niveau local. Il joue le rôle d’intermédiaire de proximité entre les assurés et l’Assurance maladie. 

À la différence de la CNAM, qui est un établissement public administratif (EPA), la CPAM est un organisme de droit privé exerçant une mission de service public. Les agents qui travaillent en CPAM ne sont donc pas des fonctionnaires, mais des salariés.

 Le réseau de CPAM comprend 102 unités, au moins une par département. Certains en possèdent plusieurs, comme le département du Nord, qui en compte 4.

L’assuré entre en contact avec la CPAM dans le cadre du remboursement de ses dépenses de santé et de la perception d’indemnités journalières pour maladie ou accident du travail. Il peut se rendre dans l’un des points d’accueil de la CPAM ou réaliser ses démarches sur son compte Ameli. 💻 

Pour la branche maladie, la CPAM assure l’accès aux soins des assurés, le remboursement de leurs frais de santé et la prévention du risque santé. Pour la branche AT-MP, elle prend en charge l’indemnisation des assurés et met en œuvre une politique de prévention des risques professionnels. 

Les CPAM ont aussi pour mission de garantir la pérennité du système de santé, en maintenant l’équilibre financier des deux branches.

Voici les principales missions de la CPAM dans la branche maladie : 

✅ l’affiliation des assurés sociaux au régime général de la Sécurité sociale : pour le régime agricole, c’est la mutuelle sociale agricole (MSA) qui gère cette mission ;

✅ la gestion des droits des assurés à l’Assurance maladie : les CPAM déterminent par exemple le droit à la protection universelle maladie (PUMA) ou à la couverture sociale solidaire (CSS) ;

✅ le traitement des feuilles de soin papier ou électroniques : lorsque l’assuré ne présente pas sa carte Vitale, il doit remplir une feuille de soins qu’il adresse à sa CPAM pour être remboursé ;

✅ le développement d’une politique de promotion et de prévention de la santé : les campagnes de dépistage des cancers, par exemple ;

✅ déterminer et appliquer chaque année un plan d’action de gestion des risques maladie, en concertation avec les professionnels de santé ;

✅ mettre en place une politique d’action sanitaire et sociale : la CPAM verse des aides individuelles aux salariés et des aides collectives à certaines associations.

Voici les principales missions de la CPAM dans la branche AT/MP :

👉 traiter les demandes d’indemnisation des victimes ;

👉 verser les indemnités journalières ;

👉 mettre en place la politique annuelle de prévention du risque professionnel ;

👉 fixer la contribution des entreprises au financement du système d’indemnisation du risque professionnel.

La CPAM veille au respect du parcours de soins et vérifie la validité des arrêts de travail pour maladie ou accident. Si elle constate une fraude ou une erreur, elle met en place une procédure pour le remboursement du trop-perçu ou le paiement des droits non acquittés.

Si l’assuré remplit les conditions du droit à l’erreur (absence de fraude ou de mauvaise foi, erreur commise pour la première fois), il ne sera pas sanctionné financièrement.