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Dans ce guide, on vous dit tout sur les bases de la mutuelle.

Au programme : définition et mise en place de la mutuelle, différences avec la complémentaire santé, contrats collectifs et individuels, régime obligatoire de Sécurité sociale. On vous donne les grands principes, pour approfondir ensuite la protection santé des entreprises, des salariés et des indépendants. 🔑

La mutuelle, c’est quoi ?

Définition de la mutuelle

La mutuelle, c’est une couverture santé qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. Les assurés y adhèrent pour diminuer ou supprimer le montant qui reste à leur charge.

Par exemple, si l’assuré a besoin de nouvelles lunettes, se faire poser une prothèse dentaire ou encore payer des frais d’hospitalisation, il sera mieux remboursé avec une mutuelle.

En entreprise, la mutuelle est obligatoire ! Les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture complémentaire à leurs salariés. Ces derniers adhèrent dès leur arrivée dans l’entreprise, sauf s’ils justifient d’un cas de dispense.

La mutuelle est facultative quand on n’est pas salarié.. Par exemple, les travailleurs indépendants, les professionnels libéraux, les fonctionnaires et les chômeurs sont libres de souscrire ou non une complémentaire santé.

✅ L’adhésion

Pour adhérer à une mutuelle santé, il faut :

  • Comparer les différentes offres du marché ;

  • Choisir un prestataire (organisme mutualiste ou assureur santé) ;

  • Sélectionner le niveau de protection adapté à ses besoins et à son budget.

 Les remboursements

La mutuelle santé rembourse au minimum les prestations du panier de soins (dépenses d’optique, prothèses dentaires et auditives, ticket modérateur, forfait hospitalier).

On peut aussi choisir d’inclure dans le contrat d’assurance santé des garanties supplémentaires (abonnements en salles de sport, remboursement des médecines douces, etc.).

💡 A noter

L’entreprise prend en charge au minimum 50 % de la cotisation mensuelle, les salariés paient le reste. L’assureur, l’entreprise et les salariés ont chacun leur lot de droits, d’obligations et d’avantages.

Mutuelle, complémentaire santé : les différences

On confond souvent la « mutuelle » avec la « complémentaire santé ». Pourtant, elles ne désignent pas exactement la même chose !

Mutuelle = prestataire, complémentaire santé = contrat de garantie

La complémentaire santé désigne le contrat conclu entre un professionnel (mutuelle ou assureur santé) et un souscripteur (une entreprise ou un assuré). Ce document pose les conditions d’adhésion, dresse la liste des garanties et précise les modalités de remboursements.

🚩 À ne pas confondre avec la mutuelle, qui est un organisme fournissant le contrat de complémentaire santé, au même titre que l’assureur santé.

Mutuelle et assureur santé

Le fonctionnement de ces deux organismes est différent et ils n’obéissent pas tout à fait aux mêmes règles. L’un est régi par le Code de la mutualité, l’autre par le Code des assurances.

En pratique, ils remplissent la même fonction : ils remboursent les dépenses de santé des assurés.

C’est au souscripteur de choisir en fonction de ses préférences et des spécificités de chacune.

La différence entre les contrats collectifs et individuels

Le contrat collectif, c’est quoi ?

C’est le contrat d’assurance santé souscrit par une entreprise auprès d’un assureur. Il concerne une partie ou l’ensemble des salariés, d’où son nom de « contrat collectif ». Il est obligatoire dans les entreprises du secteur privé.

De manière générale, on sélectionne les garanties du contrat collectif pour qu’elles répondent aux besoins de la majorité des adhérents. Pour les curieux, on vous explique ici, la différence entre contrats collectifs et individuels.

L’intérêt majeur du contrat collectif, c’est son coût réduit pour l’assuré. En effet, l’entreprise prend à sa charge 50 % minimum du tarif mensuel de la cotisation.Notons également que le régime fiscal et social de la mutuelle collective est avantageux pour l’entreprise.

Le contrat individuel, c’est quoi ?

Le contrat individuel est un contrat d’assurance santé conclu entre l’assureur et un particulier. Il est facultatif et tout le monde est libre d’y adhérer : les travailleurs indépendants, les professionnels libéraux, les étudiants, les personnes au chômage, les retraités, les titulaires de la fonction publique.

L’avantage de ce contrat, c’est que les adhérents peuvent choisir leurs garanties. C’est donc une bonne solution pour les personnes qui souhaitent adapter le niveau de remboursement de la mutuelle à leur situation personnelle et à leurs besoins. Par exemple, une personne qui a des problèmes de vue optera pour un contrat qui rembourse particulièrement bien les dépenses d’optique (monture, verres, lentilles).

L’inconvénient du contrat individuel, c’est que les adhérents paient l’intégralité de leur cotisation.

Mutuelle et régimes obligatoires, comment ça marche ?

Qu’est-ce que le régime obligatoire ?

Le régime obligatoire, c’est le système de protection santé mis en place par la Sécurité sociale. Grâce à lui, tous les résidents français bénéficient du remboursement de leurs frais médicaux.  🏥

Il regroupe plusieurs sections :

  • Régime général : il protège les salariés du privé, les travailleurs non-salariés, les allocataires de l’AAH (Allocation aux Adultes Handicapés), les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex CMU-C) et de manière générale tous les résidents français.

  • Régime agricole : il rembourse les frais de santé et d’hospitalisation des professionnels salariés et non salariés du milieu agricole ;

  • Régimes spéciaux : ces différents régimes gèrent la protection sociale des fonctionnaires civils et militaires, personnels de la SNCF et de la RATP, de la Banque de France, clercs de notaires, etc.

Chaque régime est géré par un organisme particulier et obéit à des règles qui lui sont propres.

💪 Le rôle complémentaire de la mutuelle

Le régime obligatoire ne rembourse qu’une partie des frais de santé des assurés, sur la base d’un pourcentage. La part qui reste à la charge des patients est appelée « ticket modérateur ». Et ce ticket peut représenter un coût important, surtout si l’assuré a des besoins spécifiques.

L’addition peut grimper très vite pour les dépenses importantes : prothèses dentaires, achat de lunettes ou de lentilles… Notons aussi que l’accès aux médecines douces est encore très mal remboursé par l’Assurance maladie.

Pour être mieux remboursé, il est possible d’adhérer à une mutuelle individuelle ou collective. En fonction des formules choisies, l’adhérent bénéficiera d’aides médicales et de remboursements plus ou moins importants.

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